Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital Maciel, ASSE
Neurocirujano, CERENET Hospital Regional de Tacuarembó, ASSE
En el mes de setiembre de 2021, el Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó (CERENET), cumplió 20 años. Constituyó uno de los principales hitos en la historia reciente de la neurocirugía uruguaya, ya que marcó un mojón en la organización del sistema de asistencia médica de urgencias a nivel nacional.
La ciudad de Tacuarembó está ubicada a casi 400 km al norte de Montevideo. Constituye el centro geográfico de la región ubicada al norte del Río Negro, donde confluyen las principales carreteras que lo unen a las demás ciudades capitales de los departamentos de esta región del país.
Hasta el año 2001, los únicos centros asistenciales de referencia para la neurocirugía en el ámbito público estaban en Montevideo. De modo que, todos los pacientes con una injuria encefálica aguda, debían ser trasladados a la capital, lo que implicaba para los departamentos del norte, demoras que superaban las 8 horas para ser asistido por un neurocirujano.
Fig.1: neurocirujanos del CERENET y colegas invitados junto al Dr. Claudio Marinho de San Pablo Brasil, año 2005.
En un intento por mejorar esta situación, varios médicos del norte del país insistieron en la necesidad de crear un centro especializado en esta región.
Esta idea se cristalizó cuando el Director del Hospital Regional de Tacuarembó, Dr. Ciro Ferreira, junto a los neurocirujanos Alvaro Villar y Alejandro Tarigo, comenzaron a trabajar sobre un proyecto concreto de creación de un centro neuroquirúrgico.
El Hospital Regional de Tacuarembó, ya contaba con la infraestructura adecuada para recibir pacientes neurocríticos de todas las edades, ya que estaban en funcionamiento los CTI de adultos y de niños, un completo block quirúrgico con personal capacitado, al igual que el servicio de emergencia.
Con la colaboración inicial de los Dres. Antonio Calvo y Edgardo Spagnuolo del Hospital Maciel, y posteriormente del Prof. Dr. Eduardo Wilson, Director de la Cátedra de Neurocirugía de la Facultad de Medicina, sumado al apoyo de las autoridades del Ministerio de Salud Pública y de la Administración de los Servicios de Salud del Estado, el proyecto fue tomando forma.
Con el apoyo de la Cátedra de Neurocirugía, el equipo médico fue formado por sus integrantes más jóvenes: Dres. Edgar Nicoli, Humberto Prinzo, Ramiro Lima, Alvaro Villar, Aurana Erman, Gonzalo Costa, Pablo Pereda y Pablo Hernández. El Dr. Alejandro Tarigo cumplía el rol de supervisor, y el Prof. Dr. Eduardo Wilson el de coordinador.
Las instrumentistas concurrieron al Hospital Maciel para entrenarse con la Licenciada Ana Peña en el manejo del instrumental y equipamiento para neurocirugía. La Licenciada Ana Sima trabajó desde el inicio como responsable de los insumos y equipos para neurocirugía y como ayudante quirúrgico, desempeñándose con gran responsabilidad y eficiencia hasta el día de hoy.
El equipo de anestesistas lo integraban los Dres. Gustavo da Rosa, Rudyard Ferreira, Ubaldo Luque y Esteban Pollo.
Este equipo comenzó a trabajar el 3 de setiembre del año 2001.
El objetivo de asistir a los pacientes con injurias encefálicas en plazos útiles fue rápidamente alcanzado, ya que el tiempo promedio de traslado al centro de referencia descendió a 2 horas, ya en los primeros tres meses de trabajo, lo que mejoró sustancialmente los resultados, y redujo notoriamente los costos asistenciales.
Pero este no fue el único efecto positivo para la población del norte del país. Inicialmente se pensó que al comenzar a operar en Tacuarembó, se reduciría el número de neurocirugías en el ámbito público en Montevideo. Si embargo esto no sucedió. Luego de evaluar las cirugías realizadas, se observó que a muchos pacientes que estaban internados con cuadros neurológicos, no se les hacían estudios de imagen por lo que no tenían diagnóstico. Los neurocirujanos comenzamos a estudiarlos con tomografías y se comenzaron a diagnosticar patologías con sanción quirúrgica como hematomas subdurales crónicos, hidrocefalia, hematomas lobares e incluso tumores. Por tanto, se operaron muchos pacientes que años antes no se diagnosticaban y quedaban con severas secuelas al no ser tratados, o fallecían. Esto mismo comenzó a suceder en otros departamentos del norte, al tener acceso fácil a una consulta con un neurocirujano.
Pero dadas las amplias posibilidades de desarrollo que ofrecía el hospital, sumado a la gran población que allí se asiste, unos 350.000 usuarios de la asistencia pública que residen en la región norte del país, se comenzaron a realizar cirugías electivas casi desde el inicio.
Los integrantes del equipo no solo realizan la cobertura de guardias de urgencia de 24 horas en el hospital durante todo el año, sino que también se realizan la visita a los pacientes internados, cirugías de coordinación y consulta en policlínicas de lunes a viernes.
El CERENET fue pionero en el país en el desarrollo de varias técnicas quirúrgicas, para muchas de las cuales ha sido centro de referencia nacional.
Se comenzó a desarrollar la neuroendoscopía, por parte de los Dres. Alvaro Villar y Alejandro Tarigo, quienes realizaron una pasantía de entrenamiento en esta técnica en el Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo, en Santiago de Chile, en el año 2002.
En el año 2004 se comenzó a trabajar en neurocirugía funcional y estereotáctica, en una unidad a cargo del Dr. Pablo Hernández, quien se formó en esta subespecialidad con el Dr. Víctor Soria en la Asociación Española de Montevideo, con quien trabajó desde el año 1996, y completó su entrenamiento entre 2004 y 2005, en el Hospital Universitario de La Princesa de la Universidad Autónoma de Madrid, España y en el Hospital de Clínicas de San Pablo, Brasil. Fue en el seno de esta Unidad que se comenzó a realizar, en el año 2005, el tratamiento neuroquirúrgico para pacientes con enfermedades psiquiátricas refractarias utilizando estereotaxia, donde se ha adquirido una interesante experiencia en el tratamiento de la agresividad irreductible, depresión y trastorno obsesivo compulsivo. Si bien la psicocirugía tuvo un marcado desarrollo en los inicios de la segunda mitad del siglo XX, habiendo publicaciones sobre leucotomías frontales y topectomías, técnicas ya abandonadas hace décadas, esta es la primera serie de psicocirugías estereotácticas realizadas en Uruguay .
Otra área en la que se ha alcanzado un gran desarrollo en esta Unidad, es el tratamiento neuroquirúrgico del dolor, realizándose procedimientos de mínima invasión para la neuralgia del trigémino, cingulotomías estereotácticas para dolor talámico, algias faciales atípicas y dolor por cáncer, y en el año 2004 se empezó a utilizar por primera vez en el país, la radiofrecuencia para el alivio del dolor lumbar.
En lo referente al tratamiento del dolor, es importante destacar que el comienzo del siglo XXI a traído de manos de varios médicos uruguayos, un cambio de paradigma. Se ha iniciado un camino de trabajo interdisciplinario en Unidades de Dolor, que si bien ha sido una labor muy ardua, ha sido productiva, logrando que para el año en que se escribe este trabajo, ya existan cuatro Unidades de este tipo y se este trabajando con las autoridades del Ministerio de Salud Pública en un proyecto para que el Sistema Nacional Integrado de Salud cuente con más de estas unidades. Esto ofrece una asistencia de calidad a los pacientes, y garantiza una adecuada selección de los enfermos que requieren de una neurocirugía por un cuadro de dolor crónico refractario.
En el Hospital de Tacuarembó trabajamos en conjunto con el Dr. Gabriel Vázquez, anestesista y terapista del dolor, y con los servicios de Salud Mental y de fisioterapia del Hospital.
Se realizaron varias palidotomías por enfermedad de Parkinson, y en el año 2005, se llevó a cabo el primer implante de un sistema de estimulación cerebral profunda en Uruguay, con la colaboración de los Dres. Claudio Marinho y Pedro Padilha de Brasil. Actualmente, el centro de referencia para la cirugía de los trastornos del movimiento es el Hospital de Clínicas, de Montevideo.
También en 2005 se comenzaron a realizar artrodesis instrumentadas de la columna vertebral, cirugías estas realizadas habitualmente por ortopedistas, pero llevadas adelante por primera vez en el país por neurocirujanos. El Dr. Pablo Hernández luego de completar su entrenamiento en cirugía raquídea en el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, España, comenzó a desarrollar las técnicas de estabilización vertebral en el Hospital de Tacuarembó, sumándose posteriormente el Dr. Pablo Pereda. La realización de este tipo de cirugías amplió el espectro de patologías raquídeas que los neurocirujanos podían tratar, ya que además de operar la patología degenerativa, se comenzaron a tratar quirúrgicamente las lesiones traumáticas, tumorales e infecciosas. Poco tiempo después, los mismos especialistas comenzaron a realizar estas cirugías en el Hospital Maciel, Hospital Policial y luego en varias mutualistas de Montevideo. Esto ha permitido poder incluir en la formación de los residentes de neurocirugía las técnicas de estabilización raquídea.
Fig. 3: implante del primer dispositivo de estimulación cerebral profunda en Uruguay a un paciente con enfermedad de Parkinson. Dres. Pedro Padilha (Brasil), Pablo Hernández (CERENET) y Claudio Marinho (Brasil). Año 2005.
Pero el desarrollo del CERENET fue de la mano del crecimiento del Hospital. Inicialmente las tomografías se realizaban en el sanatorio de la mutualista COMTA, ubicado a pocas cuadras. Posteriormente el hospital adquirió un moderno tomógrafo, luego un resonador magnético, y más tarde un angiógrafo digital, con lo que se alcanzó la excelencia en las capacidades de diagnóstico por imagen.