Uso del láser vaginal terapéutico en los trastornos del piso pélvico

Láser significa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: Amplificación de
Luz por Emisión Estimulada de Radiación
El láser en ginecología ha evolucionado desde su uso inicial en la vaporización y destrucción de lesiones, a un uso más reciente en promover la revitalización del tejido vaginal y vulvar, con el objetivo de mejorar los síntomas de la atrofia vaginal, laxitud vaginal, incontinencia de orina de esfuerzo y disfunción sexual, así como lesiones cervicales, vaginales y vulvares. (1,2,7). Su empleo como fuente de energía es frecuente en uroginecología para tratar las disfunciones del piso pélvico, gracias a su naturaleza no invasiva, el corto período de recuperación y a los mínimos efectos adversos (2,3,8).
La palabra láser es un acrónimo que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, (Amplificación de Luz por Emisión Estimulada de Radiación) e identifica una clase de dispositivos que utilizan amplificación óptica para producir un intenso haz de luz, altamente direccional y monocromático.
Concepto introducido por Albert Einstein donde explicaba que los fotones podrían «estimular» la
emisión de otros fotones que tendrían propiedades idénticas a los primeros (1,2). Un sistema láser se
compone de dos partes principales: una cavidad con un medio activo y una fuente que inyecta energía en
ese medio alterando la distribución de su nivel de energía atómica.
La mayor cantidad de átomos permanecen en un estado de mayor energía o excitación, lo que desencadena la emisión estimulada de luz (2,4). La cavidad se encuentra contenida por dos elementos ópticos reflectores que fuerzan al haz de luz a viajar en sentido de ida y vuelta a través del medio. Los materiales empleados como medio activo pueden ser, sólidos, gases, fluidos, semiconductores y otros.
La elección del medio determina la longitud de onda a la cual se produce la emisión estimulada. La mayoría de los sistemas láser en la práctica médica utilizan cm2 para medir el tamaño del área, por lo que
la densidad de energía se cita en Watts (W)/ cm2.
Si cualquiera de estas variables cambia, también lo hará el efecto que tiene sobre el tejido objetivo (1,2,6).
Las propiedades que determinan el efecto que la luz láser tiene sobre los tejidos son: su estructura,
su contenido de agua, la conductividad térmica, la capacidad calórica y su densidad (4,5). Cuando se
produce energía térmica, mientras aumenta el tiempo de exposición del tejido diana a la luz láser, una
mayor cantidad del calor producido se dispersa al tejido circundante. El láser CO2 se indica abitualmente para cirugía de tejidos blandos. Estos son ricos en agua, la cuál ofrece una gran absorción de la radiación infrarroja emitida por esta clase de láseres (3,6,7).
El Láser CO2 utiliza gas como medio activo, con transiciones vibratorias en una molécula neutral de
dióxido de carbono (5,6) siendo utilizado en múltiples especialidades médicas, como ser: dermatología, cirugía plástica y uroginecología. A 10.600 nm la luz del láser CO2 no puede ser transmitida eficientemente a través de cables de fibra óptica, por lo que las unidades actuales utilizan un sistema de
espejos articulados para transmitir la luz desde el cabezal hasta la pieza de mano (la sonda vaginal en
este caso) (4, 6).
Los láseres de CO2 son capaces de proveer hasta 240 W de potencia continua, aunque los dispositivos para uso en cirugía generalmente se encuentran en el rango de 50 W hasta un poco más de 100 W.
El modo más simple en que puede utilizarse el láser CO2 es continuo: se emite el haz de láser, se mantiene por un período de tiempo específico, y luego se apaga.
Los láseres CO2 más recientes presentan una secuencia de pulsos de energía, con altos picos de potencia y de muy corta duración, con un largo intervalo entre los pulsos (3,4,5).
El Láser fraccional y microablativo (modo pulsado) genera columnas microscópicas de lesiones térmicas, también llamadas columnas microablativas (MACs – microablativo), en un patrón similar a una
cuadrícula, dejando tejido intacto entre medio de las columnas (fraccional).
El laser vaginal permite promover la neocolagenasa, facilitando la migración de nuevo colágeno a la superficie de la mucosa lo que conlleva a un aumento de la actividad de los fibroblastos y del componente
fibrilar de la matriz extracelular. Efectos que se traducen en un aumento significativo del espesor y la
carga glucógena del epitelio vaginal, con el objetivo de aliviar síntomas como sequedad vaginal, dispareunia vaginal, tirantez vaginal, síntomas de prolapso y mejorar la función vesical, urgencia e incontinencia de esfuerzo (15, 17)
El láser vaginal de Co2 ha demostrado ser una excelente aplicabilidad en un entorno ambulatorio,
con fácil manejo, una buena relación costo-efectividad, notable cumplimiento y tolerabilidad para los
pacientes y sin efectos indeseables a corto o largo plazo.

El tratamiento es rápido, manejable e indoloro y la aplicación mensual permite una buena adherencia del paciente al programa terapéutico. Es un procedimiento para realizar en consultorio de unos 15
minutos de duración. La paciente se coloca en posición de litotomía dorsal, se inserta la sonda vaginal del equipo de láser a nivel de la cúpula de la vagina y se aplica el haz de láser en intervalos de
tiempo determinados, a medida que comienza a retirarse la sonda. Generalmente es bien tolerado, y las pacientes habitualmente retoman sus actividades el mismo día (7,17).
El láser vaginal de CO2 ofrece un tratamiento mínimamente invasivo para una amplia gama de afecciones vulvares, vaginales y cervicales. En 2014, la FDA aprobó los láseres de CO2 fraccionados para su aplicación en ginecología y medicina estética, dermatología y cirugía plástica, para procedimientos que
incluyen incisión, escisión, ablación, vaporización y coagulación de tejidos blandos del cuerpo.
Durante la última década, ha habido un rápido aumento en la adopción del tratamiento vaginal con
láser de CO2 para afecciones que incluyen el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM), la atrofia vulvar y vaginal menopáusica o iatrogénica, el liquen escleroso vulvovaginal, la neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal. y trastornos uroginecológicos como el síndrome de vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta.
Indicaciones terapéuticas del Laser Co2 en los trastornos del piso pélvico 1- Atrofia vulvovaginal o Síndrome Genitourinario de la Menopausia Los síntomas genitourinarios relacionados con la
menopausia afectan hasta un 50 % de las mujeres de mediana y avanzada edad por lo general, son
crónicos, progresivos, y poco probable que mejoren espontáneamente en el tiempo (9). En la actualidad
los términos atrofia vulvovaginal (AVV) y vaginitis atrófica han quedado susititudidos por el termino
sindrome genitourinario de la menopausia (SGM) (9,10).
Este hace referencia a un conjunto de signos y síntomas que afectan la anatomía, tanto genital como
urinaria, cuya causa principal es la menopausia, asociados a un decremento en el estrógeno y otros
esteroides sexuales que involucran cambios en los labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo/introito,
vagina, uretra y vejiga, lo que conlleva a síntomas de la esfera sexual (falta de lubricación, disconfort o
dispareunia) y síntomas urinarios (urgencia, disuria e infecciones urinarias recurrentes) (9,10).
Debido que la edad promedio de la menopausia son los 51 años y que la población continúa envejeciendo aún más, un mayor porcentaje de mujeres se presenta en la consulta ginecológica con síntomas del
SGM. Dada la expectativa de vida actual, el 40 % de las mujeres vive su vida luego de la menopausia, muchas con síntomas asociados a la misma (11,12,13).

Recientemente, el uso de terapia vaginal con láser fraccional se ha introducido como otra herramienta terapéutica (20, 22).
Una contraindicación relativa de los estrógenos vaginales es para aquellas mujeres con antecedente de cáncer de mama, siendo esta enfermedad de alta prevalencia durante la peri y postmenopáusia de la mujer (26,27,28).
La terapia con láser CO2 fraccional mínimamente ablativo ha ganado aceptación en los últimos años y se presenta como un método de tratamiento eficaz, reciente e innovador de la atrofia vulvovaginal (13,14). Una de las limitaciones de los estudios a corto plazo, es que no se abordan los riesgos potenciales de complicaciones a largo plazo (17).
En su conjunto, estos resultados sugieren un efecto positivo duradero de los síntomas vaginales del SGM, un año después del tratamiento con láser CO2 fraccional (11,15,23).
Un estudio (25) realizado en 2017, evaluó la eficacia de tres, cuatro y cinco sesiones de láser CO2 en el manejo del SGM.
En este estudio, 55 mujeres posmenopáusicas recibieron tres sesiones; 5 mujeres recibieron cuatro sesiones y 22 mujeres recibieron 5 sesiones y concluyó, que el uso de láser CO2 fraccional mejora la sequedad vaginal y dispareunia, lo que lleva a una mejor función sexual en mujeres posmenopáusicas. Una 4a y 5a sesión, podrían mejorar la eficacia del tratamiento, aumentando el porcentaje de pacientes libres de síntomas.
Las células epiteliales vaginales aumentan significativamente luego de la tercera sesión (25). Existe una real necesidad de realizar estudios controlados randomizados, a largo plazo, para evaluar más a fondo la seguridad y eficacia de este procedimiento (39).
No existen, por el momento, contraindicaciones para el uso de terapia láser vaginal más allá de su elevado costo (22, 23).
La aplicación clínica del láser CO2 fraccional microablativo en la mucosa vaginal atrófica determina cambios histológicos que pueden determinar un proceso de reversión en la restauración hacia un estado premenopáusico beneficiosa para el microecosistema vaginal (12, 21, 29)
Función sexual luego del uso de láser CO2 fraccional microablativo
La expresión clínica de síntomas sexuales en la menopausia está influenciada por varios factores, desde un decaimiento significativo en la producción de estrógenos y andrógenos, hasta factores intra e interpersonales.
Un incremento significativo del FSFI score (p<0.001) se observó entre las mujeres sexualmente activas, así como la satisfacción general con su vida sexual a las doce semanas de tratamiento (30).
Los efectos beneficiosos de la terapia láser CO2 fraccional microablativo en los síntomas del SGM y la calidad de vida podrían mejorar, no solo el aspecto relacionado al dolor durante la actividad sexual (dispareunia y vaginismo secundario), sino también otras dimensiones de la respuesta sexual femenina como ser el deseo sexual y la iniciativa y receptividad hacia su pareja sexual (24).
2-Tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo En la literatura actual no se cuenta con muchos datos respecto al tratamiento con laser vaginal de la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), pero resulta ser un método innovador, ya que en pacientes en las que se ha aplicado con otro objetivo terapéutico, se ha encontrado como hallazgo incidental una disminución en las pérdidas involuntarias de orina.
La terapia láser ha sido introducida como una opción terapéutica para la IOE leve a moderada, con una reducción significativa de los síntomas. (31, 32, 33).
El mecanismo de acción se atribuye a su propiedad de remodelación por su efecto termoablativo sobre el colágeno del piso pélvico.
El láser CO2 con aplicación suburetral para tratar la IOE ha demostrado una mejoría de los síntomas urinarios y de la calidad de vida en las mujeres incluidas en varios estudios piloto.
Este tipo de tratamiento constituye una alternativa terapéutica prometedora para la IOE leve y otros síntomas del SGM, en pacientes que no tienen indicación quirúrgica, presentan contraindicaciones para la misma o no desean someterse a un procedimiento invasivo (34, 35)
3-Tratamiento del síndrome de relajación vaginal y prolapso de los órganos pélvicos
Dados sus efectos en el colágeno y el soporte tisular del piso pélvico, el láser CO2 puede representar un método efectivo, no quirúrgico, para el tratamiento no solo de la IOE, sino también de otras condiciones que resultan de una pérdida en el soporte del piso pélvico, como ser el sindrome de relajación vaginal (SRV) y el prolapso de órgano pélvico (POP) con o sin IOE (36).
La gran mayoría de la evidencia científica encontrada en la literatura médica acerca del uso de láser CO2 se basa en el tratamiento del SGM.
Dados sus efectos en el colágeno y en el soporte tisular del piso pélvico, este innovador tratamiento es prometedor, como un método no quirúrgico en el manejo del POP en estadíos tempranos siendo limtada su evidencia (37).
El SRV, o síndrome de vagina amplia, es una condición clínica en la cual la relajación de las paredes vaginales lleva a trastornos físicos y psicológicos, mayormente relacionados con una disminución de la capacidad de satisfacción sexual secundaria a una disminución de la fricción en las relaciones sexuales
vaginales, tanto de la paciente como de su pareja.

Se trata de una condición médica frecuente descrita como una pérdida de la estructura óptima de la vagina, habitualmente asociada al envejecimiento y la multiparidad (36,37,38).
4- Tratamiento de la cistitis recurrente, poscoital e intersticial
Existe una correlación directa entre la reducción de la gravedad de la atrofia vaginal debido a la regeneración de tejido inducida por láser de uso vaginal y la mejora de los síntomas urogenitales.
Se ha observado que la terapia con láser de Co2 fraccional representa un enfoque no hormonal seguro y
eficaz para las mujeres pre y posmenopáusicas diagnosticadas con cáncer recurrente. cistitis postcoital
e intersticial.
Existen resultados notables en cuanto a la eficacia del láser vaginal microablativo de CO2 en la mejora de síntomas, como disuria, polaquiuria diurna y urgencia urinaria, en pacientes afectadas por cistitis
intersticial, poscoital y recurrente, infecciosa y no infecciosa (42). Se demostró una reducción en el número de episodios agudos anualmente que conduce a una clara mejora de la calidad de vida de los pacientes que padecen esta patología tan debilitante.
En particular, la eficacia superior demostrada en el manejo de los síntomas entre pacientes sometidas
a instilaciones intravesicales de ácido hialurónico podría sentar las bases para la introducción de la
terapia con láser vaginal microablativo de CO2 en el tratamiento de la cistitis, como apoyo a las terapias
adoptadas actualmente (42).
Conclusión
A medida que la tecnología láser continúa mejorando en precisión y seguridad, su aplicación en las
disfunciones del piso pélvico tiene la posiblidad de expansión en un futuro donde se busca ofrecer resultados seguros y con mayor satisfacción para las pacientes.
Existe una variedad en la calidad de la evidencia que apoya el uso de Láser CO2 vaginal. La gran mayoría
de los estudios se encuentran abocados a su uso en el tratamiento del SGM. Si bien se encuentra en los
inicios de la investigación científica del uso de láser vaginal en el tratamiento de las disfunciones del piso
pélvico, la evidencia disponible hasta el momento es alentadora (2).
Un estudio prospectivo de 2023 realizado por Perona et al. investigó las modificaciones celulares y
tisulares en respuesta al tratamiento con láser vaginal de CO2 fraccional de píxeles. Entre las muestras
histológicas recolectadas, se observó una mejora en la proliferación celular (evidenciada por la tinción
con Ki67), así como un aumento en la longitud de los telómeros y en los niveles de colágeno, ácido hialurónico y fibras elásticas dentro de la lámina propia epitelial.
Todo esto demuestra que el láser induce una restauración del epitelio vaginal (40). Otro estudio retrospectivo realizado en 2024 por Yueming et al. investigó los efectos de la terapia con láser de CO2 en la modificación de la flora bacteriana vaginal en mujeres que padecen síndrome menopáusico urogenital,
demostrando que tanto el láser vaginal microablativo de CO2 como las terapias con estrógenos pueden
regular el desequilibrio de la microbiota vaginal de GSM y mejorar los síntomas correspondientes (41).
Existen varias investigaciones de cohorte, prospectivos, que muestran que el procedimiento es efectivo
y seguro, si su aplicación es apropiada, sin que se hayan reportado efectos adversos.
Sin embargo, se necesitan más estudios, sobre todo, randomizados, para evaluar la terapia láser en comparación con otras terapias y para traducir de manera efectiva la eficacia demostrada y los beneficios
del manejo de los síntomas con láser vaginal de CO2 como una opción terapéutica valiosa para el tratamiento de estas patologías uroginecológicas y del piso pélvico, así como evaluar la duración de sus
efectos terapéuticos y la seguridad en la repetición de sus aplicaciones.
Son múltiples los estudios donde se demuestra que el láser CO2 en su formato pulsado: fraccional y microablativo, representa una efectiva opción de tratamiento no hormonal para las pacientes, tanto de
la población general como aquellas que presentan contraindicación para el uso de terapia hormonal
(26,27,28).
Se sugiere para las futuras investigaciones aumentar el tamaño muestral de los casos clínicos donde
se pueda incluir mujeres de diferentes edades para correlacionar la efectividad del tratamiento con los
factores de riesgo y las características demográficas específicas de cada grupo de edad e identificar a los
pacientes que se beneficiarían más de la terapia.
El láser vaginal terapéutico ofrece, no solo un procedimiento ambulatorio, indoloro y altamente efectivo para el tratamiento del SGM, sino con utilidad para tratar la IOE leve a moderada, el SRV, el POP y cistitis recurrente (36, 42).

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Dr. Edgardo Castillo Pino
Dra. Natalia Benavides Osorio
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