Objetivo
Difundir la creación y forma de trabajo de la Unidad de Reconstrucción y Alargamiento Pediátrico.
Origen
En abril del año 2021 la Profesora de la Clínica de Ortopedia y Traumatología Pediátrica, Dra. María
Elena Pérez en conjunto con el Dr. Martín Russi, ex asistente, actual docente honorario de la Unidad
Académica, sumado al estímulo de varios colegas jóvenes, juntaron impulsos desarrollando la Unidad
de Reconstrucción y Alargamiento Pediátrico. Es relevante nombrar que la unidad se encuentra inmersa
en la Clínica de la Facultad de Medicina de la UdelaR localizada desde sus orígenes en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Pero ¿qué es Reconstrucción y Alargamiento óseo?
Podríamos denominar una subespecialidad dentro de la Traumatología y Ortopedia. A diferencia de
otras subespecialidades, esta no se limita a un sitio anatómico específico, dado que abarca miembros
superiores, miembros inferiores y hasta pelvis y columna. Nos lleva a aquellas técnicas donde somos
capaces de formar hueso, “reconstruir” a través de la llamada osteogénesis a distracción. También, podría simplificarse como la especialidad del “fijador externo”. Pero, desde nuestro parecer ésta, si se
quiere llamar subespecialidad, no termina ahí, con el pasar del tiempo se han ido agregando distintas técnicas para ayudar a los pacientes, que no implican pura y exclusivamente la osteogénesis a distracción ni la utilización del fijador externo.
Otra característica de nuestra subespecialidad, y que probablemente la transforma en apasionante, es la
gran diversidad de los problemas ortopédicos a resolver.
Es clave para ayudar a niños, niñas y adolescentes con patologías congénitas, principalmente aquellas
malformaciones de los miembros llamadas Hipoplasias pre o pos axiales. Dismetrías de diferentes
causas, simétricas o asimétrica, hipometrías; Enfermedades raras (del colágeno, displasias óseas,
artrogriposis, entre otras); deformidades angulares de diferentes causas, rigideces articulares, secuelas
postraumáticas, secuelas de infecciones, secuelas de pie bot, infecciones de muy difícil control y defectos óseos severos.
Las variadas formas de presentación de las patologías asistidas, con casos que comparten alteraciones en común pero a su vez difieren entre sí, nos llevará a individualizar las indicaciones para cada
paciente, proponer modificaciones de técnicas, utilizar implantes o instrumental ortopédico para otras
funciones que no han sido diseñados inicialmente, entre otras.
Por lo tanto el abanico es amplio y muy variado, lo que implica emplear una metodología ordenada,
sistemática, creativa y en equipo. De esa manera, estaremos presentes cuando se necesite de un tratamiento con una adecuada planificación, con un seguimiento cercano y principalmente que se beneficie de la osteogénesis a distracción.
Y ¿qué es la Osteogénesis a distracción?
La osteogénesis a distracción es una técnica originada en los años 1950 por el Prof. Dr. Gavril Ilizarov,
ortopedista de la Unión Soviética. Sus trabajos e investigaciones se llevaron a cabo en el Instituto Médico en Kurgan, Rusia desde inicios de 1900 y este centro aún continúa en funcionamiento.
La técnica consiste en la formación de hueso y tejidos de forma gradual mediante la tracción lenta
y sostenida (ley de tensión-estrés) de un sector de tejido con potencial biológico para regenerar hueso
o tejido nuevo.
El ejemplo más claro y conocido de reconstrucción biológica, a través de esta técnica en nuestro medio, es el “transporte óseo”, donde al provocar una fractura controlada (osteotomía) en un sector de
hueso sano, se logra recuperar ad integrum un defecto óseo en ese mismo segmento, sin necesidad
de aporte de injerto o sustitutos.
La sencillez, mínima invasión, progresividad y el potencial biológico le otorga gran versatilidad a la técnica brindando infinitas posibilidades de uso en la práctica médica.
G. Ilizarov describe principios y etapas para el éxito:
- Respetar la vascularización de los tejidos
- Estabilidad adecuada de tejidos (fijación externa o
interna) - Latencia
- Ritmo de distracción (no mayor a 1 mm/día)
- Consolidación- maduración de tejidos
El fundamento biológico demuestra que la tracción de tejidos realizado respetando los principios citados, estimula la angiogénesis, proliferación y diferenciación celulares. Dicha histogénesis ocurre en
piel, fascia, vasos, nervios, hueso, tendones y cartílago.
Hoy en día existen diferentes formas de llevar a cabo esta técnica, ya que, se han creado variados dispositivos de estabilización o fijación ósea tanto externa como interna.
Por todo lo anterior, sus indicaciones sobrepasan la cirugía ortopédica a otras especialidades, como: cirugía plástica, ortodoncia, cirugía maxilofacial, neurocirugía, etc. Por lo cual, es extremadamente útil en
centros multidisciplinarios.
Formación ASAMI
ASAMI se denomina a la asociación para el estudio y la aplicación del método de Ilizarov.
Es importante conocer que nuestro grupo de trabajo se encuentra nucleado en la sociedad de ortopedia
y traumatología de Uruguay (SOTU); y fue en el año 2016 cuando se formó el capítulo ASAMI Uruguay,
gracias al apoyo de colegas locales y extranjeros regionales.
Forma de trabajo en la Unidad de reconstrucción y alargamiento óseo.
Consiste en reuniones programadas de forma semanal, asistiendo pacientes, donde en conjunto con el
Médico residente (Postgrado de ortopedia y traumatología) que ha sido asignado a la unidad, realizamos la presentación de la evolución de un caso.
Mostramos paso a paso la historia clínica del paciente con su examen físico, estudios imagenológicos
y otros. En forma conjunta analizamos en un ambiente de discusión, intentando llegar a los distintos
diagnósticos, etiológico, anatomopatológico, fisiopatológico y evolutivo. De esa manera, comprender,
cómo fue repercutiendo funcionalmente en el paciente esta patología.
De forma sistematizada reconocemos en cada caso un conjunto de problemas ordenados según importancia y elaboramos uno o más planes de tratamiento eligiendo el mejor momento y oportunidad para cada niño, siempre guiados por la evidencia científica actual.
Cuando los casos requieren, contamos con la posibilidad de un análisis y planificación en conjunto
con un equipo multidisciplinario de reconstrucción 3D realizando una reunión mensual. Existe de forma gratuita para los pacientes que lo requieran, la posibilidad de imprimir el biomodelo 3D en plástico.
Al obtener la impresión digital previo a la cirugía, nos permite realizar la misma en el biomodelo, lo
cual otorga varias ventajas, mejorando el entendimiento del tratamiento por parte de paciente y familia, aumentando la seguridad y confianza de todo el equipo, etc.
En ocasiones los pacientes son tan complejos y no existe una casuística o experiencia previa local en
determinada patología o grado de afectación; siendo de mucha ayuda los ateneos bimensuales con el
Hospital Vilela de Rosario, Argentina.
Además, contamos con el apoyo de colegas extranjeros con mucha experiencia y dispuestos a colaborar con nuestro servicio.
Por otro lado, dado que nos encontramos en un centro de referencia, como es el Hospital Pereira Rossell
tenemos la posibilidad de realizar reuniones interdisciplinarias con otras especialidades para discutir
sobre nuestros pacientes, por ejemplo, Reumatología, Endocrinología, Cirugía Plástica, Fisioterapia,
Fisiatría, etc.
De esta manera, evitamos al máximo la equivocación en la indicación quirúrgica, en la necesidad de
resolver ese problema y en la etapa que debemos resolverlo.
A continuación, se muestran algunos ejemplos:
Caso 1
Un varón de 5 años, traído por su papá hace 2 años, portador de una patología congénita llamada Hemimelia Peronea. Afecta el tobillo y deforma la pierna pero se debe analizar todo el esqueleto del paciente, principalmente desde la cadera ipsilateral hasta el extremo distal, dado que asocia otras alteraciones.
Este paciente presentaba una mala alineación del pie y el tobillo, con un equino rígido y una deformidad en ante curvo y valgo de la tibia distal, sumado a esto, se encontraba una dismetría de 7 cm a predominio de la pierna afectada.
Luego de estimar la dismetría en la madurez esquelética, resultó que el paciente tendrá 20 cm de
dismetría de sus miembros inferiores al término del crecimiento.
En nuestras reuniones semanales realizamos la planificación y proponemos a la familia nuestro plan. El
mismo consiste en varias etapas que debemos realizar a lo largo de la infancia del paciente (¡es lo que
llamamos Plan Quirúrgico de Vida!!)
En una primera etapa realizaremos una cirugía de liberación de partes blandas de su tobillo, osteotomías del pie y corrección de la deformidad en la pierna.
La impresión del biomodelo 3 D (previo a la cirugía) nos permite armar nuestro montaje Ilizarov y
simulamos la cirugía a realizar, de esta manera, explicamos a la familia de que se trataba la misma.
Al momento de la corrección angular de la pierna, nuestro plan era alargar 5 cm en tibia utilizando la
misma osteotomía y sin resecar hueso.
El paciente presentó buena evolución, mejoró su marcha y actualmente utiliza ortesis con realce, puede correr, puede saltar y continuaremos su control y tratamiento durante su infancia y adolescencia.
Caso 2
Niña de 10 años que presenta una secuela osteoarticular de una sepsis meningocócica sufrida a los 2
años de vida. Le provocó múltiples arrestos fisarios en diferentes localizaciones del esqueleto, sobre
todo en miembro inferior izquierdo sumado a una amputación a nivel de muslo derecho.
Valorada en varias ocasiones, fue muy dificultoso realizar el diagnóstico de la deformidad en su miembro inferior. En esos momentos la deformidad de la rodilla era muy severa, incluso no le permitía movilizarse con ayudas.
En nuestras reuniones semanales analizamos el caso con el equipo, además, fue utilizada la planificación
digital y la impresión del biomodelo 3D, logrando comprender mejor la deformidad.
Presentamos el caso en conjunto al Hospital Vilela, Rosario, Argentina y generamos un Plan de tratamiento en etapas.
Luego explicamos a los familiares con la ayuda del biomodelo para comprender expectativas, riesgos y
complicaciones. Se llevó a cabo la cirugía con osteotomías a nivel del fémur, tibia y peroné.
Se utilizaron diferentes técnicas, colocando además, un Fijador circular de Ilizarov en tibia para corregir
en forma progresiva la alineación de los huesos y restaurar la extensión de la rodilla y lograr mejorar
la función de la paciente.
Futuro
La parte docente en la subespecialidad es clave, siendo la unidad un lugar con la oportunidad para capacitar a los residentes en esta disciplina, motivarlos y seguir avanzando.
Se planifican Cursos de corrección de deformidades básico y avanzado a nivel Nacional, así como la participación como docentes o como asistentes a diferentes cursos realizados a nivel continental.
Hay que destacar la llegada de pacientes del ámbito de salud privado para informarse e incluso llegar a
asistirse por nuestro equipo, lo que nos impulsa a seguir en este camino.
Por otro lado, en el último año, el servicio recibió una donación de material quirúrgico especifico, de
2 traumatólogos fundadores de ASAMI Uruguay, los Dres. Bermudez y Figueredo lo que nos servirá para
continuar ayudando a los pacientes.
Por último, nombrar el apoyo de la Cruzada para mantener y desarrollar la formación del equipo de
trabajo.
Bibliografía
M. Kocaoğlu et al., Advanced Techniques in Limb Reconstruction
Surgery,Springer Berlin Heidelberg 2014.
Shabtai L; et a; Internal Lengthening Device for Congenital Femoral Deficiency and Fibular Hemimelia; Clin Orthop Relat Res (2014)
472:3860–3868.
Dabash S, et al; Managementof growth arrest: Current practice
and future directionsJ Clin Orthop Trauma. 2018 Mar;9(Suppl 1):
S58-S66.
Pediatric Lower Limb Deformities. Principles and Techniques of Management, Springer, 2016
