Los Traumatismos Craneoencefálicos constituyen una entidad de suma importancia dentro de los problemas de salud a nivel mundial, son provocados por agentes vulnerantes externos y energía mecánica con intensidad suficiente para ocasionar daño de estructuras orgánicas llegando a comprometer en su forma moderada y grave la integridad y fisiología de nuestro Sistema Nervioso Central.
Aporte Internacional
Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. Miguel Enríquez – La Habana, Cuba
Dr. Damian Lastra Copello. 1
Dra. Yohana Camejo Sánchez. 2
Dr. Arnaldo Sánchez Rodriguez. 3
Dr. Julio Alberto Conde Iglesias. 4
Dr. Juan Carlos Rojas Morales. 5
Dra. Marilis Selles Almarales.6
Dr. Juvenal Trasancos Pino. 7
El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) se define como un intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza externa, que tiene como consecuencia una alteración a nivel anatómico y funcional (motora, sensorial o cognitiva) del encéfalo y sus envolturas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), la bóveda craneana que lo protege y los tejidos blandos epicraneales de forma precoz o tardía, permanente o transitoria. Representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en pacientes jóvenes y niños, sin contar las grandes repercusiones económicas y psicosociales relacionadas. [1 -5]
Con el objetivo de determinar la morbilidad del trauma craneoencefálico moderado y grave, y caracterizar a la población objeto de estudio según variables epidemiológicas, clínicas y neuroquirúrgicas de interés, se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo y transversal, que incluyó a los pacientes atendidos en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez en La Habana, Cuba, en el período de enero de 2016 hasta febrero de 2021. Se tuvo en cuenta que en la última etapa, comprendida desde marzo de 2020 hasta febrero de 2021, la humanidad comenzó a sufrir el violento y trágico embate de la pandemia ocasionada por el virus de la Covid -19, luego de haber sido identificado el primer caso de enfermedad por SARS-CoV-2 en un paciente en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, República Popular China en diciembre de 2019.
Se evaluaron 529 pacientes con diagnóstico de trauma craneal. Los traumatismos craneoencefálicos moderados y graves predominaron en adultos jóvenes procedentes de áreas urbanas y fueron ocasionados por accidentes de tránsito, presentando como signo clínico más frecuente la alteración de la conciencia. La craniectomía y evacuación de hematomas intracraneales se erigió como el proceder quirúrgico más utilizado. El edema cerebral fue la complicación predominante. La Tomografía Axial Computarizada permitió localizar el sitio de la colección intracraneal predominando el hematoma epidural como lesión primaria postraumática más frecuente. [1 -5]
Los traumatismos craneoencefálicos representan un grave problema de salud a nivel mundial. En general su incidencia ha sido estimada en 200 casos por cada 100.000 habitantes, por esta razón se han realizado un gran número de estudios en relación con el tema, que informan en un contexto mundial que el 62% de los TCE son causados por accidentes de tránsito, 8% por caídas, aproximadamente el 24% por agresión y otro 4% resultado de accidentes laborales y lesiones asociadas a la práctica de deportes de contacto. [1 -10]
En Cuba los accidentes constituyen la primera causa de muerte en las edades comprendidas entre 15 y 49 años y la cuarta causa con respecto a los problemas de salud. En La Habana los TCE se han ido convirtiendo en una eventualidad prevaleciente, llegando a constituir durante varios años una de las principales causas de muerte a nivel provincial. [4 – 6]
El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral depende de la forma en que se alteran el cráneo y el encéfalo con el impacto y las fuerzas que se producen al recibir un TCE. La fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración, translación, rotación y angulación que van a afectar al cerebro y los vasos. El impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos eleva la presión intracraneana alterando la barrera hematoencefálica, este daño puede ser de diferente intensidad de acuerdo con la severidad del trauma.
Además, tanto la aceleración como la desaceleración producen fuerzas que pueden ser lineales o rotacionales y ocasionan diferentes tipos de lesión en el parénquima cerebral, tanto por el efecto del impacto como por inercia, en el caso del contragolpe. La alteración en la barrera hematoencefálica repercute sobre la autorregulación y el flujo sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión aumentando la resistencia vascular, produciéndose en los casos severos un daño isquémico secundario sobreañadido a la lesión primaria, agravado por los factores de hipoxia e hipotensión.
La isquemia cerebral es posiblemente el mecanismo más importante en la producción de lesiones secundarias. Los cambios en el diámetro de las arteriolas responden a la concentración de CO2 (dióxido de carbono) arterial: la hipercapnia (hipoventilación) produce vasodilatación y la hipocapnia (hiperventilación) vasoconstricción. Esta reactividad ha sido atribuida a la respuesta del músculo liso a los cambios en la concentración de hidrogeniones. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende de la longitud de los vasos, que es constante, y de su diámetro, que también es constante en las arterias mayores y sólo varía con el vasoespasmo secundario a las alteraciones intracraneales postraumáticas ocasionadas y a la presión de perfusión cerebral, la cual es igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal [PPC=PAM (Presión arterial media) – PIC (Presión Intracraneal)]; se mantiene constante dependiendo de la viscosidad de la sangre y cambios en el diámetro de las arteriolas, donde está la mayoría de la sangre, de modo que cualquier alteración de estos factores producirá cambios en el flujo y volumen sanguíneo cerebral.
En condiciones fisiológicas, el flujo sanguíneo cerebral permanece constante ante cambios en la presión de perfusión cerebral para satisfacer de una forma continua las necesidades metabólicas cerebrales; este fenómeno se denomina autorregulación. El límite superior normal de autorregulación se sitúa en 130 mmHg de presión de perfusión cerebral y el inferior en 50 mmHg. [7]
Varios sistemas de clasificación del trauma craneoencefálico han sido utilizados, ninguno excluye a otro, sino que combinados permiten una mejor categorización del lesionado. [8]
Al analizar la fisiopatología, la lesión cerebral traumática se produce en dos fases:
- Lesión primaria: es aquella producida por el daño mecánico ocasionado al encéfalo en el momento de producirse la lesión.
- Lesión secundaria: es consecuencia de las alteraciones que se producen después del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o a una presión intracraneal elevada.
En los traumatismos graves pueden presentarse anomalías del flujo cerebral con alteraciones de la autorregulación y de la reactividad anhídrido carbónico, que influyen en el pronóstico y la respuesta a diversos tratamientos. Además, algunos autores engloban en el concepto de lesión terciaria las alteraciones producidas por la liberación de aminoácidos excitadores, el estrés oxidativo, los fenómenos inflamatorios y la liberación de diversos neurotransmisores, todo ello como consecuencia de la activación de cascadas neuroquímicas nocivas y alteraciones metabólicas tanto en el momento del impacto como posterior a la lesión inicial. [9]
Anatomoclínicamente se clasifica en: [8 -10]
1. Lesiones de tejidos blandos epicraneales; pueden ser cerradas y abiertas:
- Heridas lineales y avulsivas.
- Excoriaciones.
- Hematoma subgaleal.
- Hematoma subperióstico.
2. Lesiones de cráneo:
- De la bóveda:fracturas; lineales, deprimidas penetrantes (cuando hay lesión de la duramadre) y no penetrantes (no hay lesión de la duramadre), conminuta, diástasis de suturas (apertura de las suturas fisiológicas del cráneo mayor de 2 mm. En los niños pueden ocurrir depresiones óseas sin solución de continuidad del tejido óseo. (fracturas de pin–pon).
- De la base:fracturas de base de cráneo piso anterior, piso medio y fosa posterior.
3. Lesiones del encéfalo:
a. Lesiones Primarias Focales:
- Contusión cerebral.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragia intraventricular.
- Lesión primaria de tallo cerebral.
- Lesión de pares craneales.
- Lesión de la región hipotálamo-hipofisiaria.
- Hematomas intracraneales.
- Hematomas epidurales.
- Hematoma subdural: agudo, subagudo y crónico.
- Hematoma intraparenquimatoso.
b. Lesiones Primarias Difusas:
- Conmoción cerebral.
- Lesión axonal difusa.
c. Lesiones Secundarias Intracraneales:
- Edema Cerebral.
- Vasoespasmo.
- Hiperemia.
- Convulsiones.
- Sepsis.
- Hipertensión Endocraneana.
- Hidrocefalia Externa Postraumática.
- Higroma Postraumático.
- Lesiones Secundarias Extracraneales:
- Hipoxia.
- Hipocapnia/Hipercapnia.
- Hipertermia.
- Hiperglucemia.
- Hipertensión Arterial.
- Hiponatremia.
En relación con las manifestaciones clínicas, estarán en dependencia del mecanismo de producción del trauma y la lesión anatomopatológica y funcional que éste pueda haber ocasionado. Los síntomas característicos que con más frecuencia se manifiestan clínicamente, tanto de forma subjetiva como objetiva, son la cefalea localizada en correspondencia con el sitio donde se evidencia el estigma de trauma regionalmente -que en ocasiones compromete todo un hemicráneo, irradiándose a hemicara homolateral, sobre todo en región periorbitaria-, confusión y amnesia peritrauma (pérdida de memoria en relación con el incidente traumático) que a menudo incluye la incapacidad para recordar eventos que sucedieron antes (amnesia retrógrada) o después (amnesia anterógrada) del trauma, asociada a pérdida de las funciones sensoriales de manera transitoria previamente, con posterior regresión total del cuadro clínico en menos de 24 horas como regla ante una conmoción cerebral, agitación psicomotora, degradación del estado de conciencia y signos de piramidalismo (déficit motor, signo de Babinski y sucedáneos) como expresión semiológica del Síndrome de Compresión Cerebral Postraumático con daño de la vía piramidal.
Durante las primeras seis horas posteriores al trauma, es frecuente que persistan o aparezcan síntomas como mareos, alteraciones para mantener el equilibrio, desorientación, náuseas y vómitos. Luego de varios días pueden aparecer alteraciones del estado de ánimo y trastornos cognitivos, los cuales constituyen las secuelas más discapacitantes luego de sufrido un TCE. Los más comunes son disminución del nivel de alerta, disminución de la velocidad del procesamiento de la información, afectación de las funciones ejecutivas, la comunicación y el lenguaje (bradilalia), fotofobia, sensibilidad al ruido y trastornos del sueño.
Los datos relativos a la ocurrencia y duración de la pérdida de conciencia y amnesia se consideran potencialmente importantes en la determinación de la gravedad y riesgo de complicaciones posteriores. Las convulsiones postraumáticas tempranas ocurren dentro de la primera semana posterior al trauma, considerándose eventos sintomáticos agudos y no epilepsia. Éstas se producen en menos del 5% de los traumas craneoencefálicos leves o moderados y son más frecuentes en traumas craneoencefálicos severos. [10 -13]
La escala de Glasgow para el coma (EGC) descrita en 1981 por Bryan Jennet, neurocirujano británico, y Graham Teasdale, neurólogo norteamericano, ha demostrado su eficacia en la estimación de la severidad y el pronóstico del TCE en leve, moderado y severo. Es una escala para valorar clínicamente de forma objetiva las lesiones ocasionadas al sistema nervioso central luego de un TCE con repercusión anatomofuncional sobre el encéfalo y las estructuras que lo protegen. Constituye una herramienta primordial para que los pacientes puedan ser agrupados permitiendo descripciones estandarizadas del grado objetivo de recuperación. [14 -15]
La primera información sobre la traumatología craneal puede encontrarse en un texto antiguo llamado El Papiro Quirúrgico de Edwin Smith presumiblemente escrito alrededor de 1550 A.C. En América, la civilización que estaba asentada en las costas de Perú hace unos 500 años, dejó indicios de intervenciones en el cráneo. Wilfred Trotter empezó a desarrollar los conceptos sobre los traumatismos de cráneo. Posteriormente Harvey Cushing dio un gran paso cuando comenzó a individualizar a la neurocirugía del campo rápidamente expansivo de la cirugía general e introdujo rígidas medidas en los cuidados del paciente y en las técnicas quirúrgicas.
Estandarizar la evaluación del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, valorar la evolución neurológica y determinar la severidad de la disfunción cerebral, aparte de crear una comunicación confiable y certera entre profesionales de la salud,[16] constituye un método estándar eficiente para la evaluación de los pacientes sobre los cuales se recoge el antecedente de trauma craneal al ser recibidos en un servicio de urgencias de cualquier centro hospitalario.
Actualmente es el parámetro más utilizado en los servicios de atención al paciente grave, entre sus ventajas, combina la objetividad con la simplicidad. La Escala de Glasgow (EGC) utiliza criterios objetivos con un valor numérico asignado, es fácil de usar y tiene poca variabilidad. Se emplea para decidir o justificar ciertos tipos de tratamiento en relación con la gravedad de la lesión, comparar diferentes series de lesiones y monitorizar de forma evolutiva el grado de recuperación final esperado en el paciente. [17; 18]
Se compone de tres subescalas que califican de manera individual tres aspectos de la conciencia: la mejor respuesta de apertura ocular en un rango de 1 a 4 puntos, la mejor respuesta verbal en rango de 1 a 5 puntos y la mejor respuesta motora que va de 1 a 6 puntos. El puntaje total se otorga con base a la sumatoria de la respuesta obtenida al evaluar cada uno de los rubros. Tiene una puntuación con un mínimo de 3 puntos y un máximo de 15 puntos. La respuesta motora es la de mayor importancia clínica, ya que logra integrar las funciones motoras, sensoriales y nivel de vigilia en el paciente con traumatismo craneoencefálico.[18]
Es importante tener en cuenta que los puntajes de la Escala de Glasgow para el coma sufren interferencia ante un paciente con intoxicación etílica, por opiáceos, deshidratación e hipovolemia, sedación medicamentosa, hipertermia, hipotermia y también, de las condiciones de hipoxia e hipotensión aguda. Se pueden presentar de igual forma dificultades a la hora de evaluar a un paciente con edema en los párpados producto al trauma, o aquellos que por su gravedad se encuentren intubados recibiendo ventilación invasiva, acoplados a ventilador mecánico. Para estos casos se han realizado modificaciones en su evaluación y creado otras escalas.
Así tenemos que los traumatismos craneoencefálicos leves alcanzan una puntuación en la EGC entre 14-15 puntos, los síntomas característicos van a diferenciarlo de un TCE leve sin importancia aparente que permanecerá asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al trauma. Los moderados presentan una puntuación en la EGC de 9-13 puntos, requieren realizar TAC (Tomografía Axial Computarizada) e ingreso hospitalario a pesar de TAC sin lesión ocupativa de espacio; y los graves con EGC igual a 8 puntos o inferior requieren ingreso inmediato en una unidad de cuidados intensivos, hiperventilación invasiva y medidas de tratamiento neuro intensivo con el objetivo de disminuir la presión intracraneal (PIC). Luego de aplicada la terapéutica inicial y las medidas de reanimación necesarias es indicación protocolar la realización de estudio de neuroimagen de TAC cráneo simple, el cual resulta idóneo en estos casos y tratamiento neuroquirúrgico si es preciso. Siempre que la estabilidad hemodinámica del paciente permita su transportación y el análisis de las lesiones encefálicas postraumáticas constatadas en Tomografía se correspondan con los criterios quirúrgicos establecidos para efectuar de forma inmediata la cirugía como tratamiento de elección. [18 -21]
La mayor incidencia de TCE se ha observado en niños y jóvenes entre los 15 a 24 años, con más afección del sexo masculino en una relación 2:1 en comparación con el sexo femenino.
La tomografía axial computarizada ha demostrado gran utilidad en las lesiones que precisan de atención quirúrgica inmediata y brinda información pronóstica del paciente, siendo la técnica de elección en el diagnóstico de las lesiones asociadas.
Tanto el tratamiento médico de los traumatismos craneoencefálicos, como la necesidad de una intervención quirúrgica, están muy relacionados con el grado en el cual clasificamos el mismo, así tenemos que, los pacientes con TCE leve y moderado requieren de una vigilancia estricta, en cambio los pacientes clasificados como grave pueden requerir intervención quirúrgica inmediata. [22; 23]
Las lesiones craneoencefálicas son en la actualidad un problema de salud pública a nivel mundial. En los Estados Unidos es la tercera causa de mortalidad, mientras que en México es la cuarta causa después de enfermedades cardiacas, crónicas, degenerativas y el cáncer.
La mayor incidencia se ha observado en niños y jóvenes, siendo el rango de edad entre los 15 a 24 años, con más afección del sexo masculino en una relación 2:1 en comparación con el sexo femenino. [24; 25]
Se estima que alrededor de 100 a 300 adultos por año reciben tratamiento hospitalario por trauma craneoencefálico. Sin embargo, debido a que un gran número de casos no fueron hospitalizados, la incidencia es probable que supere los 600 por 100.000 personas al año. [25; 26]
En Cubase reportó al cierre del 2018 una tasa de mortalidad por trauma de 5.2 por cada 1.000 nacidos vivos. Santiago de Cuba fue la segunda provincia que mayor número de accidentes presentó, con una tasa de mortalidad de 49.9 por cada 1.000 nacidos vivos. [27]
Justificación
En el paciente politraumatizado, los traumatismos craneoencefálicos constituyen las segundas lesiones más frecuentes y su severidad varía desde un simple aturdimiento a lesiones cerebrales graves que comprometen la vida del paciente y requieren intervención quirúrgica inmediata. Causan directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves, algunos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. [28]
El Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez (Cuba) presta múltiples servicios sanitarios a la población, lo que incluye atención a pacientes en servicio de urgencias y emergencias en cuerpo de guardia. En la consulta de neurocirugía para urgencias en cuerpo de guardia, hemos podido detectar un aumento en el número de pacientes que acuden con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico. Motivados por esta problemática nos hemos planteado la siguiente pregunta científica
Conclusiones:
- La morbilidad del traumatismo craneoencefálico moderado y severo fue 4,1%.
- Los traumatismos craneoencefálicos moderados y graves predominaron en adultos jóvenes procedentes de áreas urbanas.
- La causa más frecuente fueron los accidentes de tránsito.
- La Tomografía Axial Computarizada permitió localizar el sitio de la lesión intracraneal predominando el hematoma epidural.
- La craniectomía y evacuación se erigió como el proceder quirúrgico más utilizado. El edema cerebral fue la complicación predominante con una baja mortalidad.
1 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez, Universidad de La Habana. Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9393-1933 Email: damianlastra2@gmail.com; damian.lastra@nauta.com.cu; lastracopellod1@yahoo.com
2 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Especialista 1er Grado en Medicina General Integral, Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez Universidad de La Habana. Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7975-6422
3 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Especialista 1er Grado en Medicina General Integral, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez, Universidad de La Habana. Cuba ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6460-9611
4 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Especialista 1er Grado en Medicina General Integral, Especialista en Medicina Subacuática e Hiperbárica, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez, Universidad de La Habana. Cuba ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9179-6707
5 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Profesor Instructor, Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enriquez, Universidad de La Habana. Cuba ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7332-9638
6 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Especialista 1er Grado en Medicina General Integral, Profesor Asistente, Jefe de Servicio Neurocirugía Hospital Dr. Miguel Enriquez. Universidad de La Habana. Cuba. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5279-6894
7 Especialista 1er Grado en Neurocirugía, Especialista 1er grado en Medicina General Integral. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3044-6500
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