Tiempo es cerebro: la organización del proceso asistencial en el ataque cerebrovascular

El éxito de la asistencia en el ACV depende más de la organización adecuada del proceso asistencial que de la participación de expertos o tecnologías de gran porte, que tienen su lugar solo cuando el proceso está organizado y los diferentes eslabones de la cadena fluyen adecuadamente.

El ataque cerebro vascular isquémico (infarto cerebral) constituye el 85% de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Es la primera causa de discapacidad en Uruguay y una de las primeras causas de muerte.

Una arteria se ocluye privando de glucosa y oxígeno al tejido cerebral comprendido en ese territorio. Inicialmente se produce un núcleo central del infarto y un área periférica o de penumbra potencialmente rescatable mediante dos técnicas de reperfusión: trombolíticos y trombectomías mecánicas.

El éxito de la asistencia en el ACV depende mucho más de la organización adecuada del proceso asistencial que de la participación de expertos o tecnologías de gran porte, que tienen su lugar solo cuando el proceso está organizado y los diferentes eslabones de la cadena fluyen adecuadamente.
El ACV es una patología tiempo dependiente. El minuto cero comienza cuando el paciente percibe los síntomas y a partir de allí se deben ejecutar acciones claves para que los pacientes lleguen en ventana terapéutica y se puedan aplicar las técnicas mencionadas.

Cada minuto que pasa durante un ACV mueren dos millones de neuronas. En este artículo repasaremos, sin profundizar en detalles técnicos, las acciones críticas a desplegar en este escenario clínico recomendadas por las sociedades científicas internacionales World Stroke Organization y Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebro Vasculares.

Identificación precoz de síntomas

Si el paciente o su entorno identifica el cuadro clínico como un probable ACV, tenemos mayores posibilidades de éxito en la reperfusión. La población debe ser educada para reconocer que la desviación de rasgos faciales, la pérdida de fuerza brusca de un brazo y una pierna o un problema brusco del lenguaje pueden ser síntomas de ACV.

La aparición brusca de los síntomas, por eso la denominación de “ataque” o “stroke”, es característica. En muchos casos los pacientes suelen esperar o irse a dormir con la esperanza que los síntomas reviertan, debido a que desconocen este tipo de patología y las técnicas disponibles. Las instituciones y profesionales de la salud deben tener un rol activo en difundir que, ante la aparición brusca de estos síntomas, debe buscarse asistencia médica inmediata.

Asistencia prehospitalaria

El paciente o el familiar deben buscar ayuda médica en forma inmediata llamando por teléfono a una unidad de emergencia móvil. El diálogo telefónico con el recepcionista debe establecerse en 90 segundos según las recomendaciones internacionales. Por ello, el recepcionista telefónico, sea o no profesional de la salud, debe ser específicamente entrenado. Debe identificar la sospecha de un posible ACV, estimar el tiempo de arribo del móvil y guiar un adecuado reconocimiento del domicilio, pidiéndole al paciente o al familiar que salga para que cuando vea venir la ambulancia se reconozca efectivamente y no se pierda tiempo.

El tiempo de recomendación máximo de arribo al domicilio desde la emergencia prehospitalaria es de ocho minutos como índice de calidad. En el domicilio, el tiempo máximo recomendado en el caso de un ACV es de 15 minutos. Cada minuto cuenta y no debe perderse tiempo en acciones que no van a cambiar las indicaciones o no de terapias de reperfusión. Vamos a obtener obviamente los datos patronímicos, pero no nos vamos a detener específicamente más que en algunos aspectos.

Se verificará el ABC, el estado de conciencia y luego de identificada la posibilidad de un déficit neurológico se aplicará la escala FAST, para saber el grado de afectación del ataque cerebrovascular (Facies, Arm, Speech y Time).

Se debe establecer la hora de inicio de los síntomas, cosa que, como sabemos, no siempre es fácil. Luego se debe disparar una acción clave crítica que es la prenotificación: comunicarnos con el centro de ACV más cercano y avisar que vamos a trasladar un paciente con el tiempo estimado de traslado con un probable ACV.

La activación de este código ACV, que es una clave 1 -máxima emergencia de la medicina- permite que el centro de ACV se prepare para recibir al paciente, esperándolo en la puerta con el equipo de trombólisis, avisar al radiólogo preparando el tomógrafo y avisando a laboratorio que estará pronto para procesar con rapidez las muestras para la crasis y recuento plaquetario.

Estando en domicilio no podemos omitir la realización de una glicemia capilar, ya que la hipoglicemia es el principal “stroke mimic”. Vamos a tomar la presión arterial, pero como concepto no vamos a realizar descensos en forma intempestiva, salvo situaciones de emergencia hipertensiva. Vamos a colocar mascara de oxígeno si la saturación es menos de 94%, monitorizarlo y vamos a colocar una vía venosa periférica, idealmente dos en el miembro no pléjico, pero si se demora o no podemos colocarla, no vamos a demorar el traslado del paciente por ello.

Otro dato fundamental que debe recabarse es el relativo a los fármacos que toma el paciente y fundamentalmente algunos que pueden contraindicar la aplicación de un trombolítico como los anticoagulantes.

En cuanto el momento exacto de los síntomas, si no lo podemos establecer con precisión con testigos o con el paciente, debe consignarse cuándo fue la última vez que fue visto normal. Cuando ello no es posible, por ejemplo, en el ACV del sueño, se debe identificar el último momento en que fue visto asintomático o normal.

Durante el traslado y en todo momento la vía oral debe estar suspendida. La mayoría de los pacientes con ACV tiene disfagia y la aspiración es una de sus principales causas de muerte. No debe colocarse sonda vesical si no hay una indicación específica, ni administrar ácido acetilsalicílico. Debe evitarse todo tipo de retraso u acción innecesaria durante el traslado.

Fase hospitalaria del ACV

Una vez arribada la unidad de emergencia móvil al centro de ACV se va a producir el encuentro entre el profesional del prehospitalario y el del centro hospitalario que ya estaba prenotificado.

El traslado del paciente dentro del centro de ACV se realiza en la camilla de la ambulancia prehospitalaria. El paciente continúa siendo evaluado por el médico de urgencias y realiza la escala NIHSS durante el traslado al tomógrafo. No debe detenerse el proceso para una nueva evaluación del paciente en una sala de reanimación de Emergencia, sino que debe de realizarse en forma dinámica mientras se traslada al tomógrafo.

La presión arterial para aplicar trombolíticos no debe superar 185/110, debe utilizarse el labetalol de preferencia como antihipertensivo. Debe aplicarse un estricto checklist de criterios de inclusión y exclusión para la trombolisis.

El tiempo puerta-tomógrafo según las recomendaciones internacionales debe ser menor a 30 minutos. Si la tomografía no muestra sangrados u otras lesiones, se establecerá, si es posible, la escala ASPECTS y se aplicarán los criterios para la trombolisis mencionados dentro de una ventana de cuatro horas y media.
El paciente estará monitorizado, no es necesario realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. Si la crasis o el recuento plaquetario no se obtienen en tiempo y forma y el paciente no tiene historia de discrasias sanguíneas, debe aplicarse el trombolítico sin demoras, sin esperar el laboratorio.

La dosis de RTPA (Alteplase) es de 0,9 miligramos/kilo de forma intravenosa. El 10% se da en bolo en un minuto y el resto en una hora en bomba de infusión continua. La dosis máxima es de 90 mg.

El tiempo puerta-aguja debe ser menor a 60 minutos. De ahí que las recomendaciones internacionales establezcan como acción crítica la de trombolizar en el mismo tomógrafo, no siendo necesario el traslado del paciente al CTI.

Posteriormente se realizará una angiotomografía. A partir de allí puede surgir la indicación de, además del trombolítico, aplicar una trombectomía mecánica dentro de las seis a ocho horas de inicio de los síntomas, si se identifica una oclusión proximal (carótida intracraneana o sector M1 de la cerebral media). Las trombectomías mecánicas deben aplicarse en un centro avanzado de ACV.

Según recomendaciones internacionales, entre 20% y 30% de los pacientes con ACV se benefician de la trombolisis y aproximadamente el 10% de las trombectomías mecánicas. Con algunas técnicas imagenológicas puede surgir la indicación de reperfusión, aún fuera de la ventana terapéutica, de demostrarse la existencia de un área de penumbra potencialmente recuperable.

Unidades de ACV

Luego de un ACV hiperagudo, ya sea que se apliquen técnicas de reperfusión o no, los pacientes deben permanecer en una cama con cuidados especiales para pacientes con ACV, a cargo de personal médico y de Enfermería especialmente entrenado.

Las unidades de ACV no son unidades de medicina intensiva, salvo que el paciente tenga compromiso de conciencia o de sistemas fisiológicos mayores. El paciente requiere monitorización cardíaca y cuidados específicos con relación a la función deglutoria, la tromboprofilaxis, vigilar la aparición de arritmias, el manejo de la temperatura, la glicemia y la presión arterial, monitorizar la conciencia y las funciones neurológicas.

Estas medidas deben aplicarse en las 48-72 horas posteriores al evento, beneficiando al 100% de los pacientes con un evento cerebrovascular. Se trata de la medida de mayor impacto en la mortalidad y más costo-efectiva en relación con la atención del ACV.

Debe iniciarse en ellas la rehabilitación precoz y comenzar a estudiar el evento desde el punto de vista etiopatogénico. Deben establecerse las clasificaciones TOAST y Oxfordshire, así como la escala de Rankin al alta del paciente.

Prevención secundaria y rehabilitación

Luego de que el paciente es dado de alta, deben establecerse medidas de prevención secundaria fundamentales para que los pacientes no reiteren eventos vasculares. Generalmente los pacientes se irán con antiagregación y estatinas en altas dosis, controlando los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipemia, sedentarismo y obesidad).

Los ACV de causa cardioembólica se beneficiarán de anticoagulación. La rehabilitación incluye un equipo multidisciplinario (fisiatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapista ocupacional y trabajador social).


Bibliografía
Lindsay MP, Norrving B, Furie KL, Donnan G, Langhorne P, Davis S Global Stroke Services Guidelines and Action Plan: Achieving and Monitoring Quality Stroke Care https://www.world-stroke.org/assets/downloads/Global_Stroke_Guidelines_and_Action_Plan_All_in_one_English.pdf

Neurólogo, especialista en Parkinson y movimientos anormales. Director del programa Salud Cerebral del Ministerio de Salud Pública. Exprofesor adjunto de Neurología en la Universidad de la República.

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