La única fuente de calcio es la alimentación, por lo cuál el cuidado nutricional de este
aspecto es básico para mantener sano nuestro aparato locomotor.
La reumatología pediátrica es la especialidad que se dedica al estudio de las patologías médicas de la esfera musculoesquelética en niños y adolescentes, y que afectan las articulaciones, los músculos y huesos como órganos
El desarrollo y el crecimiento de los niños y adolescentes, requiere un estilo de vida saludable, un cuidado nutricional rico y balanceado, con adecuada ingesta de fibras, proteínas, minerales y vitaminas.
Los hábitos saludables también incluyen un nivel de actividad física regular y regulada, lo que ayuda
a evitar patologías o alteraciones metabólicas, y a mantener a los órganos locomotores en su óptimo
funcionamiento.
El cuidado de la salud ósea es primordial para toda la población, ya que un aparato locomotor sano es
fundamental para el desarrollo de una vida física, mental y emocional plena.
Los niños con patología crónica y especialmente la vinculada al aparato locomotor, deben cuidar especialmente estos hábitos para lograr una salud ósea adecuada.
La reumatología pediátrica es la especialidad que se dedica al estudio de las patologías médicas de la esfera musculoesquelética en niños y adolescentes, y que afectan las articulaciones, los músculos y huesos como órganos.
Las patologías que hacen el día a día de esta disciplina son especialmente las inflamatorias, siendo el
primer motivo de consulta el dolor, pero las enfermedades metabólicas óseas también están dentro
del espectro de nuestro cuidado.
Además del efecto bien conocido sobre la salud ósea, en las últimas dos décadas se ha acumulado
evidencia sobre el efecto pleiotrópico de la vitamina D.
Vitamina D como nutriente, hormona e inmunomodulador
El estado de la vitamina D afecta la salud esquelética en todas las edades.
En la niñez su deficiencia provoca raquitismo, y en los adultos osteomalacia y osteoporosis.
El déficit provoca aumento del recambio óseo, disminuye la densidad mineral ósea, y se asocia con aumento del riesgo de fractura. (16)
El receptor de vitamina D (VDR) y la enzima activadora de vitamina D 1-α-hidroxilasa (CYP27B1) se expresan en varias células fuera del hueso y el riñón, como en el intestino, las plaquetas, el páncreas y la
próstata [3, 16].
Varias células implicadas en la función inmune expresan VDR y CYP27B1, sugiriendo que la 1,25(OH)2D3,
es capaz de controlar la función inmune a diferentes niveles.
20% de la vitamina D proviene de la dieta, y el 80% se sintetiza en la piel desde 7-dihidrocolesterol luego de la exposición a la radiación UV-B.
La enzima CYP27B1 hidroxila a la vitamina D en los riñones, pero también se expresa en otros tejidos,
incluyendo a las células inmunes. (16)
Estas células producen 1,25 (OH)2D3 con efectos autocrinos y paracrinos locales inmunoreguladores.
Esclerosis múltiple, diabetes mellitus 1, y la enfermedad inflamatoria intestinal muestran claro aumento
de prevalencia en ciertas latitudes que implican menor exposición solar. (16)
Estas diferencias pueden ser debidas a razones genéticas y de estilos de vida, pero específicamente en
cuanto al riesgo de desarrollar esclerosis múltiple hay vínculos entre la exposición solar, la vitamina D.
Sujetos nacidos en el invierno del hemisferio norte tienen mayor riesgo, mientras que quienes nacen en
octubre exhiben menor probabilidad de desarrollar dicha patología.
Salud ósea Factores no modificables como los genéticos, de sexo y etnicidad, así como modificables como los de la dieta, el estilo de vida, composición y peso corporal, y la situación hormonal, afectan la adquisición de masa ósea. (13)
Una adecuada y balanceada nutrición, así como una actividad física regular facilitan un desarrollo óseo saludable. (13)
El tamaño del esqueleto y la proporción de tejido calcificado varían a lo largo de la vida, ya que la maduración del tejido óseo hasta su completo desarrollo es un proceso que lleva varias décadas. (1)
El hueso es un órgano vivo, formado por una matriz de colágeno, otras proteínas, calcio y fosfato en
forma de cristales de hidroxiapatita, lo que provee fuerza a la estructura.
La niñez y la adolescencia son un período crítico, ya que el 50% de la masa ósea se acumula en los años
de la adolescencia. (7)
Es por esto que es un objetivo primordial en esta etapa vital alcanzar el pico de masa ósea máximo
determinado genéticamente. (13)
La mineralización inicia en el desarrollo fetal, aumenta 40 veces entre el nacimiento y la edad adulta,
alcanza un pico al final de la segunda década de la vida, y continúa hasta los 30 años. (7)
Una dieta materna saludable, primera fuente de nutrición fetal, se asocia con mayor masa ósea en el
recién nacido. (13)
Revisiones sistemáticas y metaanálisis comprobaron que el mayor peso al nacer se relaciona con mayor
densidad mineral ósea, aumentando aproximadamente un gramo el CMO (contenido mineral óseo)
por cada kilo de aumento de peso.
También se encontró una relación entre la vitamina D en sangre materna con la densidad mineral ósea
de los recién nacidos y a los 9 años de vida.
Madres con deficiencia de vitamina D tienen hijos con fémures y húmeros de menor tamaño, que se compensan con mayores ingestas de calcio. (13)
A los 12 años en las mujeres y 14 años en los varones ocurre el mayor pico de mineralización, alcanzando
al 25% de la masa ósea.
Esto explica la mayor fragilidad ósea y el aumento de riesgo de fracturas entre los 10 y los 14 años en
varones y entre 8 y 12 años en niñas.
La acumulación máxima de masa ósea ocurre entre 6 y 12 meses posteriores, llegando al 90% a los 18
años. (7)
Desde la tercera década de vida hasta el inicio de la séptima, el primer objetivo de la salud ósea es lograr evitar la pérdida prematura de hueso.
Si se logra un aumento del 10% del pico de masa ósea, se demora el inicio de la osteoporosis durante
13 años, mientras que la demora de la menopausia de un 10% solo prolonga el estatus óseo saludable
por 2 años.
Hábitos saludables para una óptima salud ósea
Los nutrientes esenciales para la mineralización ósea son el calcio, la vitamina D y las proteínas. (1)
Los alimentos son una rica fuente de nutrientes, macromoléculas estructurales y micronutrientes esenciales de fácil biodisponibilidad, y el calcio es un mineral que cumple con esas características.
También otros micronutrientes como potasio, magnesio, cobre, hierro, flúor, zinc y vitaminas A, C y K se
relacionan con la óptima salud ósea. (3)
A nivel mundial, en todas las regiones, la ingesta de calcio, así como los niveles sanguíneos de vitamina
D, están por debajo de las recomendaciones de todos los organismos relacionados con la Salud Pública, tanto en adultos como en niños y adolescentes. (6, 13)
99% del calcio corporal se encuentra en el esqueleto, pero este mineral es esencial también para el
apropiado funcionamiento del sistema circulatorio, diversas rutas de señalización celular, la transmisión
nerviosa, la contractilidad muscular, y la integridad vascular. (3, 5)
La única fuente de calcio es la alimentación, por lo cuál el cuidado nutricional de este aspecto es básico
para mantener sano nuestro aparato locomotor.
Los requerimientos mínimos dietarios de calcio dependen de la edad.
Entre los 12 meses y los 3 años de vida son de 700 mg por día, 1000 mg por día entre los 4 y 8 años, y
1300 mg por día entre los 9 y los 18 años. (3)
Pacientes con patologías de la absorción, que utilizan corticoides sistémicos o diuréticos, requieren
valores diarios más elevados. (3)
El calcio de la dieta se puede obtener de la leche y sus productos derivados, jugos u otros alimentos
fortificados, pero por debajo de los 12 meses la leche materna o las fórmulas lácteas de forma alternativa, son las principales.
La biodisponibilidad, así como la existencia de otros componentes es lo que diferencia a estos alimentos.
La leche materna, con su contenido de calcio ha demostrado ser suficiente para el acumulado de mineralización hasta los 12 meses en niños sanos y de término.
A partir de los 12 a 24 meses de vida, el consumo de leche y derivados provee el 80% de los requerimientos de calcio diario. (7, 9)
Una taza de 250 ml de leche fluida, una taza de yogurth y 50 gramos de queso proporcionan 300 mg
de calcio.
Además, la leche también contiene vitamina D, proteínas, fósforo y magnesio, muy importantes para la
salud ósea.
Es importante destacar que 250 ml de bebidas azucaradas como por ejemplo las bebidas cola, contienen el doble de calorías que una taza de leche.
El aumento del consumo de estos y otros productos azucarados y ultra procesados se relaciona con el
aumento de fracturas. (1, 2)
Los vegetales de hoja verde, las legumbres y los frutos secos son alimentos naturalmente con contenido
importante de calcio.
Otras fuentes alternativas son los jugos o cereales artificialmente fortificados.
El problema del calcio en los vegetales, en comparación con el calcio de los productos lácteos es su
menor biodisponibilidad, por lo que por sí solos no permiten alcanzar las necesidades de calcio diario.
Incluso siendo fortificados, los alimentos alternativos a la leche, como los productos de soja, contienen menores cantidades de estos nutrientes.
Las proteínas de los alimentos juegan dos papeles fundamentales para el saludable desarrollo óseo,
como fuente de aminoácidos para construir la matriz ósea, y como estímulo de la hormona de crecimiento, que a su vez estimula el crecimiento óseo.
Dietas más ricas en productos lácteos han demostrado mayor estimulación de la hormona de crecimiento y por lo tanto de la calcificación ósea.
Quienes tienen intolerancia a la lactosa sí toleran pequeñas cantidades de otros productos lácteos, o
pueden ingerir productos bajos o libres de lactosa para alcanzar una salud ósea óptima.
Una dieta basada en lácteos y cereales integrales demostró mayor DMO a los 6 años. (13)
La vitamina D es un micronutriente esencial para el mantenimiento de la salud ósea y otros niveles metabólicos.
Aunque aún se debate el valor óptimo en niños, y no se recomienda el control rutinario de niveles
sanguíneos de vitamina D, con bases en estudios de adultos, se ha definido el nivel mínimo aceptable de
25-hidroxivitamina D en sangre, reflejo del almacenamiento corporal de vitamina D, como el mayor o
igual a 30 ng/ml. (1, 4)
En nuestro país, la alta incidencia de patología vinculada a la radiación solar, limita la exposición a los
rayos UV capaces de favorecer el metabolismo de la vitamina D. (1, 3)
La ingesta mínima diaria recomendada de vitamina D es de 600 UI (3), siendo necesaria una dosis mayor
en niños y adolescentes obesos, de foto tipos altos o con escasa exposición solar.
La leche líquida es el único derivado lácteo que presenta aportes extra de vitamina D de forma
rutinaria.
Otros alimentos que proporcionan mayores proporciones de vitamina D son los pescados grasos
y los frutos secos.
Osteoporosis
La osteoporosis del adulto mayor, fragilidad ósea debida a la caída de la mineralización, debe tomarse
como un evento prevenible y tratable durante toda la vida.
Las proporciones aumentan con la edad y también se objetivan, aunque a menor nivel, en los hombres.
La osteoporosis se expresa clínicamente con fracturas, incluso con impactos de baja entidad, que
provocan dolor, discapacidad, alteración de la vida social con dependencia, requerimientos de cirugías,
y otras complicaciones médicas.
Pero la osteoporosis afecta también a niños de forma primaria por enfermedades metabólicas genéticamente establecidas; de forma secundaria, a niños y adolescentes con patología crónica inflamatoria o infiltrativa, que requieren tratamientos a mediano y largo plazo con corticoides sistémicos a altas o medio altas dosis, desórdenes musculares o endocrinológicos.
El raquitismo y la osteomalacia son patologías de la desmineralización ósea que aparecen en el esqueleto en crecimiento y desarrollo de los niños.
El raquitismo puede ser secundario a deficiencia de vitamina D o por defecto de la ingesta de calcio, y
produce fracturas óseas, y otras complicaciones que se mantienen hasta la edad adulta si no hay un diagnóstico y un tratamiento rápidos y adecuados.
Para prevenir y minimizar estas situaciones patológicas es que debemos optimizar la alimentación obteniendo al calcio como ingrediente fundamental para la mineralización ósea, de fuentes con alta biodisponibilidad. (6)
Dietas especiales, que evitan lácteos y derivados, basadas en las mal llamadas leches de soja o arroz, veganas, o macrobióticas, predisponen al raquitismo.
Rol del pediatra
No hay claros consensos mundiales sobre los niveles sanguíneos de vitamina D, ni en adultos ni en niños.
El control del niño sano es la mejor oportunidad para evaluar los hábitos alimentarios y el nivel de
actividad física de los niños y adolescentes.
Debemos cuestionar al paciente y su familia sobre la dieta global, pero particularmente sobre la ingesta
diaria de productos lácteos, otros alimentos fuentes de calcio y vitamina D, consumo de bebidas dulces,
y sobre el tipo y frecuencia de ejercicio físico realizado, especialmente a los 3, 6, 9 años, y en cada
control anual de los adolescentes.
Conclusiones
Una dieta bien balanceada, rica en proteínas, calcio y vitamina D, y una adecuada cantidad de micronutrientes logra alcanzar los requerimientos para un esqueleto adulto sano.
La prevención de la osteoporosis es una tarea que inicia en la infancia, asegurando la ingesta de cantidades adecuada de calcio y vitamina D.
Los productos lácteos son los alimentos con mayor proporción de calcio y con la mejor biodisponibilidad, así como una rica fuente de proteínas y vitamina D.
A mayor pico de masa ósea en la pubertad menor riesgo de osteoporosis en la edad adulta, por lo que
el consumo de leche y derivados en la infancia, y durante toda la vida, se asocia con una mayor masa
ósea y disminución de las fracturas en la adultez.
Bibliografía
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15) Khemayanto Hidayat, Li-Li Zhang, Rene Rizzoli et Al. The
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16) Franceca Sassi, Cristina Tamone and Patrizia D’Amelio. Vitamin D: Nutrient, Hormone, and Immunomodulator. Nutrients
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