Serie de Educación Permanente
Parte 1
Generalidades del Peeling
El peeling químico o quimioexfoliación, es uno de los procedimientos más comúnmente utilizados en
Dermatología y en Cosmiatría para la corrección de la involución cutánea y otras afecciones de la piel.
Consiste en la aplicación de un agente cáustico químico sobre la piel con la finalidad de producir una
injuria cutánea de espesor parcial controlado. De esta forma son removidas lesiones en las capas cutáneas superficiales y/o estimulada la piel para generar nuevas células y/o fibras, con mejoría en la textura cutánea, corrección de la rugosidad en la superficie de la piel, homogeneización del color, mayor brillo y lozanía.
De acuerdo al tipo de agente utilizado, su concentración, el tiempo de aplicación y otros aspectos inherentes a la técnica se afectará un número variable de capas de la epidermis y dermis.
Se trata de una técnica altamente versátil, que puede ser aplicada en una variedad de alteraciones cutáneas.
Si bien el uso más difundido es en el tratamiento de la fotoinvolución a nivel facial, se puede aplicar
en los trastornos pigmentarios, como el melasma o la hiperpigmentación postinflamatoria, las cicatrices
de acné, queratosis actínicas y seborreicas, entre otras indicaciones.
Asimismo, se puede aplicar en otras localizaciones cutáneas extra-faciales como cuello y área del escote, manos, antebrazos, piernas, etc.
Resulta además una técnica complementaria útil en asociación con otros procedimientos estéticos,
como la ritidectomía, distintos tipos de láser, o la microdermabrasión.
Clasificación
Los peels químicos se clasifican de acuerdo con la profundidad del daño producido en:
• Muy superficial (capas epidérmicas superficiales)
• Superficial (espesor epidérmico)
• Medio-superficial (dermis papilar)
• Medio-profundo (dermis media)
• Profundo (dermis medio-reticular)
Factores que afectan la profundidad del peeling
Son muchos los factores a tener en cuenta a los efectos de definir la profundidad de un peeling, y, por
lo tanto, el tipo de peeling a realizar. Por un lado, existen factores que dependen del agente utilizado
y la técnica de aplicación (Tabla I), y, por otro lado, deben considerarse factores dependientes del usuario, como el biotipo cutáneo, el área cutánea a tratar, la presencia de afecciones cutáneas, entre otros
(Tabla II)
Uno de los conceptos importantes a tener en cuenta es que el mismo agente químico puede inducir
grados diferentes de injuria cutánea, y, por tanto, el mismo agente puede lograr distintos tipos de peeling, de acuerdo a las variables ya enumeradas.
De la misma forma, pueden lograrse peels de distinta profundidad cuando se usan distintos agentes en
forma simultánea o secuencial o cuando se combina el peeling químico con otras técnicas, como microdermoabrasión o dermasanding.
Valoracion del usuario previo al peeling
Resulta fundamental realizar una valoración exhaustiva de las características de la piel y los antecedentes específicos y generales del usuario de peeling, así como las aspiraciones que presenta con respecto a los resultados del tratamiento a los efectos de seleccionar el/los agente(s) a utilizar, la técnica a aplicar y los tratamientos complementarios.
Si bien el uso más difundido es en el tratamiento de la fotoinvolución a nivel facial, se puede aplicar en los trastornos pigmentarios, como el melasma o la hiperpigmentación postinflamatoria, las cicatrices de acné, queratosis actínicas y seborreicas, entre otras indicaciones.
Uno de los conceptos importantes a tener en cuenta es que el mismo agente químico puede inducir grados diferentes de injuria cutánea, y, por tanto, el mismo agente puede lograr distintos tipos de peeling.
Antecedentes
Entre los antecedentes a considerar (Tabla III), se investigará la existencia de patologías cutáneas o sistémicas, como las enfermedades autoinmunes, las patologías renales, cardíacas o metabólicas; la presencia de hiperreactividad cutánea, tal como sucede en las pieles atópicas, con tendencia rosaceiforme o con antecedentes de dermatitis seborreica; o la ingesta de algunos medicamentos, como los agentes fotosensibilizantes.
Debe tenerse en consideración el fototipo cutáneo, pues las pieles con foto tipos altos tienen tendencia
a la hiperpigmentación luego del peeling, así como la tendencia a la cicatrización anómala (cicatrización
retardada, cicatrices hipertróficas o queloideas).
Debe interrogarse la realización de procedimientos estéticos previos, sus resultados y la existencia de
complicaciones.
Por estos motivos siempre debe realizarse un detallado interrogatorio y examen clínico de la piel antes de
realizar un procedimiento de peeling (Tabla IV). De la misma forma que para cualquier procedimiento
estético, es fundamental considerar las expectativas del usuario en relación a los resultados del procedimiento, y si las mismas son realistas; así como su capacidad para cumplir con los cuidados post-peeling.
La documentación fotográfica en forma previa al procedimiento es muy recomendable para la mejor
valoración de los resultados.
El peeling químico es un método eficaz en la corrección de cambios en la textura cutánea, hiperpigmentación melánica, xerosis, arrugas finas y superficiales.
Indicaciones del peeling
El peeling químico es un método eficaz en la corrección de cambios en la textura cutánea, hiperpigmentación melánica, xerosis, arrugas finas y superficiales. (Tabla V)
Por el contrario, habitualmente resulta poco eficaz en la hiperlaxitud cutánea, ptosis de tejidos por acción gravitaria, arrugas profundas o cicatrices, con excepción de aquellas muy superficiales.
Por esos motivos, habitualmente se requiere la combinación de tratamientos, ya que el peeling corrige solamente algunas manifestaciones cutáneas, no resultando eficaz en otras. De cualquier forma, al
tratarse de una técnica muy versátil y capaz de mejorar en forma rápida la apariencia estética general
de la piel, el peeling químico es aplicado en forma conjunta con una gran variedad de procedimientos
estéticos.
Preparacion de la piel pre-peeling
La preparación pre-peeling o “Priming”, se realiza en todos los procedimientos de peeling, pero está
especialmente indicada en los peeling medios y profundos.
Esta preparación se extiende por dos a cuatro semanas y tiene una finalidad múltiple: detectar intolerancia o mala respuesta al agente de peeling, disminuir el espesor del estrato córneo, facilitar la
penetración uniforme del agente, disminuir la incidencia de hiperpigmentación postinflamatoria y
acelerar el proceso de curación luego del peeling.
Además, permite al profesional identificar a los usuarios que no adhieren a los cuidados necesarios
para el logro de los mejores resultados del peeling.
El pretratamiento comienza entre 2 a 4 semanas antes del peeling y debe discontinuarse 3 a 5 días
antes del procedimiento. Entre los agentes que pueden ser utilizados en el priming, la tretinoína (ácido all trans retinoico) en concentraciones del 0.025 -0.05% constituye un agente de elección.
Debe ser utilizado en las noches, al menos por dos semanas previamente al peeling y debe ser suspendido 3 a 5 días antes. Produce una disminución de la adhesión epidérmica que resulta en adelgazamiento del estrato córneo.
Esto permite que el agente exfoliante penetre en la piel más rápida y profundamente. Además, estimula
la diferenciación y proliferación de los queratinocitos, acelerando la reepitelización. Puede reiniciarse
su aplicación una vez que se ha producido la epitelización completa de la piel luego del peeling.
La hidroquinona, compuesto fenólico hipopigmentante, que inhibe reversiblemente la enzima tirosinasa, daña selectivamente los melanocitos y los melanosomas a través de la formación de radicales
libres, es usada para prevenir la hipepigmentación post peeling
Se indica por lo menos dos semanas antes del procedimiento, especialmente en pacientes con fototipos
altos y/o con susceptibilidad para la hiperpigmentación postinflamatoria.
En este tipo de pacientes es adecuado retomar la aplicación una o dos semanas luego del peeling.
Debe tenerse en consideración que la hidroquinona puede inducir efectos adversos como la dermatitis
de contacto, alérgica o irritativa, el milium coloide o la ocronosis.
Cuando existe mala tolerancia a este agente o en pacientes con piel sensible o con tendencia alérgica,
pueden utilizarse otros hipopigmentantes, como el ácido kójico (1-4%) o el ácido azelaico (10-15%).
Otros agentes de priming son los alfa-hidroxiácidos, como el ácido glicólico, en concentraciones de 6 a
15% o los beta-hidroxiácidos, como el ácido salicílico en concentraciones de 5 a 10%. Se utilizan de la
misma manera que la tretinoína.
Se debe instruir a los pacientes para que eviten la depilación con cera o la electrólisis durante un mínimo de 3 a 4 semanas antes del peeling químico.
En individuos con antecedentes de infección por el virus del herpes simple en el área a tratar, debe indicarse tratamiento antiviral sistémico profiláctico en forma previa al procedimiento de peeling medio o
peeling profundo. Asimismo, en el peeling medio y profundo, deben indicarse antibióticos antibacterianos sistémicos.
Agentes utilizados en los distintos tipos de peeling
• Peeling muy superficial: Afectación del estrato córneo y capas epidérmicas superficiales. Agentes usados: Acido tricloroacético (TCA) 10%, ácido glicólico (GA) 30-50%, Acido salicílico 20-30%, Tretinoina
1-5%
• Peeling superficial: Necrosis de la epidermis hasta la capa basal. Agentes usados: TCA 10-25%, GA 50-
70%
• Peeling Medio y Peeling Medio– Profundo: Necrosis hasta la porción superior de la dermis media a
reticular superior. Agentes usados: TCA 35-50%, GA 70% más TCA 35%, 88% fenol no ocluido, Solución
de Jessner más TCA 35%.
• Peeling Profundo: Necrosis hasta dermis reticular.
Agentes usados: Fenol. Fórmula de Baker-Gordon
Cuidados post peeling superficial
Un buen cuidado post-peeling asegura una pronta recuperación de la piel.
El usuario de peeling debe recibir información escrita respecto a lo que se puede esperar durante los
días siguientes al peeling e instrucciones sobre cómo deben cuidar su piel.
Se debe evitar la fotoexposición y, si eso no es viable, se debe aplicar un fotoprotector de factor alto
o muy alto, en el rango UVB y UVA, y, si es posible, también en el rango de luz visible.
Para la higiene del rostro se utilizará un agente de limpieza exento de jabón y libre de propiedades irritantes.
Deben evitarse los agentes abrasivos y el frotamiento de la piel.
Se utilizarán productos hidratantes de tipo emoliente y buena tolerancia cutánea, en forma regular.
En ningún caso, el usuario manipulará el área tratada.
Debe avisar al/la profesional tratante frente a cualquier fenómeno adverso Si estaba en tratamiento con queratolíticos o hipopigmentantes, se podrá retomar el mismo una vez que la piel haya epitelizado.
Referencias sugeridas
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