Las dislipemias son el principal factor de riesgo cardio y cerebrovascular participando íntimamente en la formación de la placa de ateroma a través de un endotelio disfuncional (uniones gap y transcitosis) por el cual migran los monocitos, LDL oxidadas y las demás lipoproteínas (VLDL, IDL, Lp(a) y sus remanentes) hacia el espacio subendotelial. Allí se transforman en macrófagos captando las lipopartículas a través de sus receptores y originando las células espumosas a las que se agregan por migración las células musculares lisas por efectos quimiotácticos desencadenando una enorme reacción inflamatoria con liberación de grandes cantidades de citoquinas, una verdadera “tormenta de citoquinas intraplaca” y que actualmente también son blancos terapéuticos para disminuir los eventos cardio y cerebrovasculares.
Esas LP sufren transformaciones por efectos de diferentes enzimas (proteasas, lipasas) liberando CL y CE, estrés oxidativo por efectos de mieloperoxidasas, lipooxigenasas y cationes redox, para finalmente quedar atrapadas entre la red de proteoglicanos y glucosaminoglicanos (GAG) formando el core del ateroma.
La base del tratamiento de las dislipemias ha sido la educación de una dieta saludable, tan solo incidiendo en 25%, ejercicios físicos y en lo farmacológico el manejo de los fibratos (ciprofibrato, fenofibrato, Ac. fenofíbrico y el más reciente pemafibrato) y las estatinas (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina y la última incorporada a Uruguay, la pitavastatina).
A pesar del manejo con estatinas, incluso con intensificación de dosis y asociado a ezetimibe, más de 100 millones de personas en el mundo no alcanzan los objetivos de LDL, < de 100 mgrs en prevención primaria, < 70 en la secundaria y un tercer grupo de muy alto riesgo < 55 mgrs (EAS 2019). Un 70% persiste en riesgo residual lipídico (RRL) y debemos además identificar los pacientes con mutaciones del R/LDL, de la APO B100, de la PCSK9 y de la proteína LDLRAP1, en este orden de frecuencia.
Oligonucleotidos antisentido (ASO) son diseñados para ser complementarios a una secuencia ARN determinada, de forma que pueden unirse a esa secuencia objetivo en contrasentido y parar la producción de proteínas no deseadas. Son entre 13 a 25 nucleótidos sintéticos que se aparean a un RNAm (Figura 1). Esta selectividad genética permite el diseño de drogas dirigidas a una diana específica y, por tanto, la producción de terapias más efectivas y menos tóxicas. El primero fue aprobado en 1998 y anualmente se reúnen expertos en Congresos y 18th Meeting (Oct/2022) organizado por la Oligonucleotide Therapeutics Society (OTS).
Estos fármacos inteligentes han desembarcado en lipidología para coadjuvar a los tratamientos clásicos de estatinas, fibratos y ezetimibe cuando persisten aún los riesgos sin obtener las metas deseadas y en aquellos pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) o enfermedad de Muller- Harbitz descrita por primera vez en 1938 (1).
En Uruguay hay unos 12.000 pacientes con HF, uno por cada 250 habitantes, y la gran mayoría no están aún identificados. En 42.000 nacimientos por año habrá 140 niños con HF al año con una acumulación de 4.200 casos cada 30 años, a quienes se debe investigar mutación del R/LDL cuando tengan por encima de 150 mgrs de LDL en su perfil lipídico. En Iberoamérica se calculan tres millones de casos y solo 9.000 tienen diagnóstico. En España hay 100.000 y 80% aún no diagnosticados. En este sentido se han diseñado estos nuevos medicamentos para bloquear la síntesis de diferentes proteínas que participan en los distintos pasos metabólicos lipídicos (Figura 2).
En los casos de HF, la homocigota es la menos frecuente y más severa (HFHo: 1/1.000.000) y sobre la heterocigota (HFHe: 1/500) -lo más habitual es encontrar mutaciones del R/LDL, se han descrito 2.900- es la más frecuente (90%), su gen en el brazo corto del cromosoma 19 (19p13.2) y aumenta el R/CV 22 veces.
Se debe sospechar en aquellos pacientes con AF de IAM y que tengan una LDL de + 190 mgrs en una dislipemia pura, con TG < 150 mgrs. Frente a situaciones con manejo de estatinas y con intensificación de dosis asociado a ezetimibe y que no lleguen a las metas, hoy contamos con estas nuevas opciones de tratamiento.
Un paso válido sería bloquear la síntesis de la proteína PCSK9 (Proteína Convertidora de Subtilisina/Kesina tipo 9) que, al estar presente, activa y sobreexpresada, disminuye la función del R/LDL a pesar de ser estructuralmente normal, facilita su degradación impidiendo el ingreso al hepatocito de las LDL manteniendo sus cifras elevadas, regulando la homeostasis del colesterol y la internalización del R intracelular. Son muy poco frecuentes las mutaciones de su gen, 1%, y se han encontrado 23 diferentes. Este gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1 (1p32.3).
En Uruguay contamos con el reciente lanzamiento del Inclisirán (SYBRAVA) 284 mgrs/1,5 ml subcutáneo cada seis meses. Actúa a nivel del RNAi (de interferencia) (SIRNA) disminuyendo la expresión del gen de la PCSK9 reduciendo su síntesis por inhibir la transcripción y la traducción de dicha proteína. Ingresa al hepatocito por endocitosis a través de la unión al receptor de asialoglicoproteína, atrapado en endosomas como depósito intracelular liberándose lentamente, lo que explica su cómoda posología de dos ampollas por año.
En diferentes estudios multicéntricos: ORION 10 en estados Unidos, se han incluido 1.561 pacientes con enfermedad CV previa (ECV), con LDL > 100 mgrs y tratados con estatinas y el ORION 11 en Europa y Sudáfrica con 1.617 pacientes con ECV previa, produjo una reducción muy significativa de la PCSK9 de 78.23%, de LDL < 49.9 a 52.3%, APO B100 < 34.58%, Col No HDL < 39.45%, de Lp(a) < 20.9%, aumentó HDL > 8.29% y redujo Col 13.67% (2), (3); porcentajes que llevarán a cumplir las metas en niveles de LDL en estos pacientes de AR/CV (Figuras 3, 4 y 5).
Inclisirán (SYBRAVA) ha venido para quedase en el mundo de la prevención secundaria en pacientes AR y muy alto riesgo CV por su eficacia, seguridad y adherencia. La reducción en diferentes estudios de las cifras de LDL de +50%, junto al perfil farmacocinético que nos permite una posología semestral, y por tanto mejorar la adherencia de nuestros pacientes, nos plantea un escenario alentador en la mejoría del control de LDL, como factor de riesgo clave en paciente de alto riesgo y/o eventos previos.
Quizá en el futuro abra la puerta a planteamientos de mayor alcance como la prevención primaria en pacientes con dislipemia, favorecido por su seguridad y cómoda posología a aquellos que no llegan a las metas de reducir la LDL < 100mgrs y poder así disminuir el riesgo residual lipídico (RRL).
En los próximos años se tendrán los resultados del ORION 4 hacia 2026 así como del estudio VICTORION con 15.000 pacientes a finalizar en 2027.
Otro blanco terapéutico es bloquear la síntesis de APO B100, la principal apoproteína de las LDL y de otras LP, que interactúa con su receptor para internalizarse. La APO B ha presentado 32 mutaciones, su frecuencia es entre 5% a 10% (APO B defectuosa) y su gen está en el cromosoma 2 brazo corto (2p24-p23).
El ASO que inhibe su síntesis es el Mipomersen (KYNAMRO) (Figura 6), es un polinucleótido de 20 bases con una secuencia complementaria del RNAm de la APO B 100.
El bloqueo de su síntesis a nivel hepático lleva a una disminución en la producción de VLDL y por ende de LDL.
Se metaboliza por endo y exonucleasas, se excreta por orina y al no ser metabolizado por el citocromo P450 no interactúa con estatinas.
Al estudio multicéntrico ingresaron 124 pacientes con HFHe definida por LDL > 200 mgr y con AP de IAM, coronariopatías documentadas, con by pass y que venían tratados con estatinas a altas dosis, se les indica Mipomersen 200 mgr s/c semanal durante 26 semanas vs placebo.
El 45% de los pacientes llegaron a niveles de LDL < 70 mgr, se redujeron todas la LP que contienen APO B.
En Uruguay se identificaron los dos primeros pacientes con mutación del gen de la APO B en el 2013 (Stoll, M. y col/CHCV).
El nivel elevado de APO B100 es considerado un fuerte e independiente factor de R/CV (4) así como el Col No HDL, debiéndose dejar de ser LDL céntrico y en este sentido hemos hecho una experiencia personal en determinar APO B y APO A1 desde 1989 correlacionando con el cociente Col/HDL (Figura 7) y ha sido un mejor discriminador de aterogénesis frente al exclusivo cociente usado en la década del 80, trabajo presentado en II Congreso SOLAT en Caracas 1993 (5).
El cociente APO A1/APO B normal debería ser > 1.3 sin ningún R/CV, en la Figura 7 un paciente de 72 años con 2 FR: HtA y tabaquismo con un HDL de 38 mgrs y una LDL más de 200 mgr. con una relación Col/HDL: 8.6 y el cociente APO A1/APO B: 0.95 en muy AR. La APO B 100 no debería superar los 160 mgrs. y la APO A1 tenerla cerca de 220, en este caso 228 mgrs., como la mayor constituyente estructural y funcional de las HDL. A mayor APO A1 mejor será la función de la HDL en reciclar el colesterol, más rica será en colesterol esterificado (CE) desde el libre otorgado por la proteína ABCA1 desde las células periféricas y transformado en CE por la enzima LCAT.
Un punto aun escasamente resuelto y con pobres opciones terapéuticas, es el nivel elevado de Lp(a), identificada por primera vez en 1963 por Kohlberg en Noruega y es considerada un FR/CV emergente.
Su nivel normal se lo considera < 30 mgrs y al aumentar se incrementan los R/CV, cerebrovasculares y la estenosis aórtica por calcificación valvular (Figura 8).
Es muy aterogénica por su tamaño, por contener altas concentraciones de CE, fosfolípidos oxidados (FL ox.) y la presencia de APO B; es trombogénica por presentar una APO (a) que nada tiene que ver con las APO A de las HDL, para diferenciarla se la expresa Apo a (minúscula) y al ser muy similar al Plasminógeno (Pg) explica su trombogenicidad y antifibrinolítica. Ambas proteínas, Apo A y APO B se unen a través de un puente disulfuro (Figura 9).
Hay diferentes isoformas de APO a small y large, siendo ésta última la más agresiva a nivel vascular (Figura 10). Lon et all en 1987 identifica el gen de esta proteína similar al Pg. con efectos antifibrinolíticos. Se estima que 20% de la población mundial tiene Lp(a) por encima de 50 mgrs, desconociéndolo dada la baja frecuencia de solicitud por parte del médico; hay que determinarla, aunque sea una vez en la vida (EAS 2022) ya que no varía por ser genéticamente predeterminada.
Los primeros estudios clínicos aparecen en 1990 y a los seis años comenzamos a realizar las primeras determinaciones en Tacuarembó (Figura 11) en un grupo de 20 pacientes en AR/CV.
Este paciente fue tratado en su momento con etofibrato, basado en los magros resultados de Eckhard Klor en 1994 con respuestas de 17.6% (7). A pesar del tratamiento antihipertensivo, antiagregante plaquetario y 500 mgrs de etofibrato, el paciente fallece a los 52 años con un IAM masivo.
La Lp(a) más elevada hasta el momento ha sido de 226.40 mgrs en una paciente de 47 años con FR/CV: HtA, tabaquismo y mutación de la MTHFR que hace un ACV occipital comprometiendo la visión (Figura 12), con placas fibrolipídicas en ACI en su Eco Doppler (Nov/2016).
Su Lp(a) ha descendido de 226 a 80 mgrs. con 40 mgr. de rosuvastatina durante seis meses.
Hasta 2019 la Lp(a) no aparecía en las guías de la EAS/ESC, pero sí se han pronunciado en Consenso 2022 (Figura 13).
Dicho consenso establece una asociación causal continua entre la concentración de Lp(a) y los resultados cardiovasculares, incluida la estenosis de la válvula aórtica, pero no para los eventos trombóticos venosos.
En un metaanálisis de estudios prospectivos muestra que los niveles muy bajos de Lp(a) se asocian con un mayor riesgo de diabetes, efecto aún sin explicación biológica.
Recomiendan la determinación de Lp(a) al menos una vez en adultos y los resultados deben interpretarse en el contexto del riesgo cardiovascular global absoluto de un paciente, con vigilancia sobre el control temprano de los factores de riesgo mediante la modificación del estilo de vida.
Concluyen que la Lp(a) es un factor de riesgo causal de desenlaces cardiovasculares, hechos que se confirman en varios estudios y en un metaanálisis realizado en 2009 con 100.000 pacientes (Figura 14) (8).
Se requieren de más ensayos de tratamientos específicos para reducir la Lp(a) para confirmar el beneficio clínico para la enfermedad cardiovascular y la estenosis aórtica, en esta línea a todo paciente que se encuentra esta valvulopatía le solicito una Lp(a), ya van cerca de 20 y todos tienen más de 30 mgrs.; su mecanismo íntimo es que los FL ox. penetran la válvula formando lisofosfolípidos que por efectos de la Autotaxina (Lisofosfolipasa D) se transforman en ácido lisofosfatídico con efectos proinflamatorios y estimulan genes que calcifican y osifican mineralizando la válvula aórtica.
En esa línea se están ensayando ASO para ésta lipoproteína aterotrombótica, el Pelacarsen, es un ASO que inhibe la transcripción de RNAm de la APO a (9). El estudio reclutó 286 pacientes con Lp(a) > 60 mgrs. con enfermedad CV establecida y se les inyectó 20,40,60 mgrs. Pelacarsen cada cuatro semanas, hubo un descenso dosis dependiente llegando a 67%, también bajó la LDL 26% y la APO B 16% (10), (11) (Figuras 15 y 16).
Queda aún por establecer si estos francos descensos de Lp(a) por efecto del Pelacarsen tienen incidencia directa en la prevención de eventos CV y para ello está en curso el ensayo fase III HORIZON. Con estos nuevos fármacos ASO algunos ya aprobados y otros en vías de su aprobación será un avance terapéutico para estos pacientes que actualmente persisten en AR/CV.
El último fármaco para analizar es el Volanesorsen (Waylivra) (Figura 17). Es un anti APO C III, la cual inhibe la LPL (Lipoprotein lipasa) o TG hidrolasa que hidroliza los TG de los QM y VLDL formando QM remanentes e IDL como partículas intermedias. Ha sido aprobada por la FDA para SQF (Síndrome de quilomicronemia familiar) y por EMA (May/2019) e hiperTG severa. La prevalencia de SQF en la población en general es de 1/300.000 (12).
El ensayo APPROACH con 33 pacientes entre 20 a 75 años vs. placebo, la VLDL descendió 73%, TG: 68%, APO C III < 74%, HDL: + 40% y la < LDL: – 47% (14).
El efecto secundario a vigilar es la trombocitopenia, los ASO pueden elevar la TGO y TGP, al año de tratamiento se han detectado Ac antifármaco aunque no así con otros ASO.
Vemos que son múltiples los nuevos fármacos ASO para actuar en las diferentes APO, en aquellos pacientes que persisten en RRL de aterogénesis a pesar de los tratamientos estándares con estatinas intensificadas más ezetimibe, la limitante de estos tratamientos son el alto costo.
Se resume todo lo antes escrito en las Figuras 18 y 19.
Dedico esta revisión científica a mi maestro, colega y gran amigo, el Dr. Mario Stoll que nos dejó de acompañar en éste camino de la vida. Gracias por tus aportes genéticos y todo lo que me has enseñado, te recordaré siempre.
Bibliografía
(1) Müller C. Xanthomata, hypercholesterolemia, angina pectoris. J Intern Med. 1938; 95(S89):75-84.
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Dr. Edgardo Romero Galván
Doctor en Medicina, Universidad de la República 1984.
Especialista en Oncología Médica. Universidad de la República, 1998.
Postgrado en Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Universidad de Buenos Aires (1999) y Barceló (2009) Buenos Aires.
Diplomado en Lipidología. UBA/FEPREVA, Buenos Aires, 2011.
Diplomado en Metabolismo Mineral Óseo, Universidad Autónoma de Baja California.
