Indicación de exámenes paraclínicos y pautas de ayuno previo a cirugía y otros procedimientos bajo anestesia

Por múltiples motivos, la evaluación preanestésica reviste cada vez mayor interés. Cada vez es mayor el número de procedimientos que requieren anestesia y en pacientes mas complejos. Asistimos a una población cada vez mas envejecida y con mayor comorbilidad. Los avances tecnológicos permiten realizar intervenciones que antes no eran posibles. Se han desarrollado procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera de Sala de Operaciones que requieren anestesia. La cirugía ambulatoria tiene cada vez mas indicaciones. En este contexto el control de los costos es fundamental para la viabilidad del sistema (1).
En la década del 40 se estableció la solicitud de una serie de exámenes paraclínicos en forma rutinaria previo a cirugía con la intención de disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias. Los beneficios de esta medida no han podido demostrarse y se estima que, solo en Estados Unidos, genera un costo anual de 20 billones de dólares (2).

En las últimas décadas, se llevaron a cabo numerosos estudios que no han podido demostrar que la solicitud de exámenes sin una indicación específica permita detectar complicaciones mayores perioperatorias (2). La mayor parte de los exámenes de rutina no generan cambios en la conducta y no se correlacionan con complicaciones perioperatorias (3). Estos, muchas veces, se solicitan como protección frente a problemas medicolegales, cuando en realidad pueden desencadenarlos, ya que no se basan en ninguna evidencia y pueden llevar a postergaciones que compliquen la patología del paciente.

Los exámenes preoperatorios pueden realizarse para identificar una alteración que afecte los cuidados perioperatorios, verificar la situación actual de una patología ya conocida o planificar diferentes opciones de tratamiento. En la visita preanestésica, entre otros objetivos, se decide que exámenes e interconsultas son necesarias en base a la anamnesis, el examen físico y la entidad del procedimiento.

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) no recomienda la realización de exámenes de rutina previo a cirugía. La edad no es criterio para la solicitud de exámenes paraclínicos. Estos deben solicitarse guiados por la entidad del procedimiento anestésico quirúrgico y la comorbilidad del paciente (4). 
La edad tampoco es un factor suficiente para justificar la solicitud de un electrocardiograma basal (4). Este se puede considerar en pacientes que se realizaran cirugías de alto riesgo cardiovascular, o que presenten antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro vascular, creatinina mayor de 2 mg/dl, diabetes insulino requiriente (6). No se recomienda en pacientes asintomáticos sometidos a cirugías de riesgo bajo (2).

La radiografía de tórax puede ser patológica en presencia de tabaquismo, enfermedad respiratoria o cardiaca estable y neumonia reciente. Sin embargo, su solicitud en estos casos no conduce a cambios en la conducta y no se justifica. Solo se recomienda solicitarla si hay un cambio en síntomas respiratorios crónicos (2, 4). El hemograma está indicado en procedimientos con riesgo de sangrado, historia de anemia o sangrados, desnutrición, patología renal o hepática (2, 4, 5).

Los exámenes de coagulación se recomiendan en caso de procedimientos con alto riesgo de sangrado, historia de sangrados, uso de anticoagulantes, patología renal o hepática. No se justifica en pacientes asintomáticos para descartar desordenes hereditarios (2, 4, 5).

La hiperglicemia se asocia a aumento del riesgo de infecciones con aumento de la estadía hospitalaria y morbimortalidad. La glicemia está indicada en casos de sospecha diabetes o tratamiento prolongado con corticoides. En caso de diabetes ya diagnosticada la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) es de mayor utilidad (5). Los pacientes con HbA1c mayor de 7 presentan mayor incidencia de complicaciones perioperatorias, por tanto, se debe ajustar el tratamiento previo a la cirugía.

La hormona tiroestimulante (TSH) se solicita frente a sospecha de patología tiroidea, o en pacientes bajo tratamiento crónico con hormona tiroidea o antitiroideos, que han modificado la dosis o no se realizaron controles recientes. La solicitud de un examen de orina se justifica frente a síntomas urinarios o procedimientos urológicos (4). Los exámenes de función renal se realizan en pacientes con insuficiencia renal o sospecha de esta, patología hepática grave, procedimientos de riesgo renal o uso de contraste intravenoso. La información brindada por estas evaluaciones tiene una validez de 6 meses (2).

Ayuno preoperatorio

El objetivo del ayuno preoperatorio es prevenir la aspiración pulmonar luego de la inducción anestésica, durante el procedimiento y en el postoperatorio inmediato. La aspiración pulmonar es una complicación rara pero potencialmente mortal. Se estima en 1,1 cada 10.000 anestesias en adultos y en 1,3 cada 10.000 anestesias en niños. Puede conducir a neumonitis, neumonía y obstrucción de vía aérea. Un 57% de los casos de aspiración son mortales y 15 % determinan secuelas severas (7, 8).

Durante muchos años se ha recomendado un ayuno total de 8 horas para prevenir el riesgo de aspiración. Posteriormente se establecieron pautas mas liberales, sobre todo estimulando el consumo de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía. Esta medida ha demostrado disminuir la sed y ansiedad, mejorar el estado de hidratación y la satisfacción de los pacientes. Además, estos líquidos favorecen el vaciado gástrico.
En 2017 la ASA realizo la última ¨Guía Práctica de Ayuno Preoperatorio y Uso de Agentes Farmacológicos para Reducir el Riesgo de Aspiración Pulmonar¨. Estas guías se aplican a pacientes sanos que se someten a cirugía electiva. En pacientes con enfermedades o condiciones que afecten el vaciado o volumen gástrico como embarazo, obesidad, diabetes, hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, íleo, obstrucción intestinal, emergencias, alimentación enteral, o en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea, pueden ser necesarias medidas adicionales. Estas pautas deben aplicarse a todos lo pacientes que se realicen procedimientos con anestesia general, regional o sedoanalgesia (7).

Se pueden ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes del procedimiento. Incluye agua, te café, jugos sin pulpa. Estos líquidos se caracterizan por no presentar residuos que puedan demorar su eliminación (7). En cuanto al consumo de mate, en 2022 se publicó un estudio prospectivo realizado en nuestro medio donde se comparó por ecografía el tiempo de vaciado gástrico con mate, té caliente y té frío en voluntarios sanos. No se encontraron diferencias significativas en los tiempos de vaciado de las 3 infusiones por lo que se concluyó que el mate se puede considerar también un líquido claro (9).

Para una comida ligera el ayuno es de 6 horas. Cuando la comida incluye frituras, grasa o carnes se deben considerar períodos mas prolongados de ayuno (7).
Los lactantes que consumen leche materna deben suspenderla 4 horas antes de la anestesia. La leche de vaca y fórmulas se suspenden 6 horas antes (7). Los estimulantes gastrointestinales, bloqueadores de la secreción ácida gástrica y antiácidos no particulados pueden indicarse en pacientes con riesgo aumentado de aspiración pulmonar, pero no se recomiendan de rutina. Los antieméticos tampoco se indican de rutina. Pueden utilizarse en pacientes con riesgo aumentado de náuseas y vómitos postoperatorios (7).

Este año se realizó una actualización modular de las pautas de ayuno, donde se agregaron algunas cuestiones no analizadas en las guías de 2017, como la ingesta de líquidos claros con carbohidratos y el consumo de chicle.  
Se recomienda ingerir líquidos claros que contengan carbohidratos, simples o complejos, hasta 2 horas antes de la cirugía. Esta medida disminuye la sensación de hambre respecto a líquidos claros no calóricos, sin aumentar el riesgo de aspiración. La adición de proteínas a los líquidos claros con carbohidratos no ha mostrado beneficios (8).

El consumo de chicle no se recomienda en las 2 horas previas a la cirugía. De todos modos, no hay evidencia que aumente significativamente el volumen gástrico o altere el pH. Por lo tanto, si un paciente está masticando chicle no es necesario postergar el procedimiento (8).







Bibliografía:

1. Blitz J. Preoperative Evaluation in the 21st Century.

Anesthesiology 2023; 139: 91–103:

2. Ibarra P. Routine Preanaesthetic Testing. Anaesthesia Tutorial

of the Week. Tutorial 456. October 5 2021: 2-6.

3. García M, Serrano-Aguilar P, López-Bastida J. Preoperative

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4. Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice

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American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia

Evaluation. Anesthesiology 2012; 116(3): 522-38.

5. Kunze S. Evaluación Preoperatoria en el Siglo XXI. Rev

Med Clin Condes 2017: 28(5); 661-70.

6. Lee T, Marcantomio E, Mangione C, Thomas E, Carisi

SM. Derivation and prospective validation of a simple index for

prediction of cardiac risk of major non cardiac surgery. Circulation

1999; 100 (10): 1043-9.

7. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the

Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary

Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective

Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists

Task Force on Preoperative Fasting and the Use of

Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration.

Anesthesiology 2017; 126: 376–93.

8. Joshi G, Abdelmalak B, Weigel W, Harbell M, Kuo

C, Soriano S, Stricker P, Tipton T, Grant M, Marbella A, Agarkar.

2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for

Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with

or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration.

A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists

Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology

2023; 138: 132–51.

9. Alcarraz P, Servente L, Kuster F, Duarte L, Garau M,

Desirello M, Blanc L, Bracesco N, Perlas A. Preoperative fasting for

the infusion of “yerba mate”: a randomized clinical trial with ultrasound

evaluation of gastric contents. Brazilian Journal of Anesthesiology

(English Edition)2022; 72(6): 757-761

Dra. Alejandra Bounous
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