Los embarazos gemelares pueden clasificarse de acuerdo con su origen en bicigóticos (BZ): 70-75% (originado en dos ovocitos fecundados por dos espermatozoides) o monocigóticos (MZ): 25-30% (originado en un solo huevo fecundado que posteriormente se divide en dos).
Entendemos por corionicidad al número de placentas que posee un embarazo y amnionicidad por el número de sacos amnióticos.
Los bicigóticos siempre serán Bicoriales-Biamnióticos (BCBA), en tanto que los monocigóticos, pueden ser Bicoriales-Biamnióticos (BCBA) (20-25%), Monocoriales-biamnióticos (MCBA) (70-75%), Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) (1-2%) o Siameses (<1%).
La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación, pues como puede comprenderse, el hecho de que compartan la placenta permite la proliferación de diversas patologías propias de este tipo de embarazo.
Diagnóstico de corionicidad y amniocidad
Debido a su mayor exactitud (o precisión), es muy importante determinar no solo la edad gestacional sino la corionicidad y la amnionicidad en el primer trimestre de gestación. El diagnóstico temprano del embarazo múltiple permitirá un adecuado seguimiento teniendo en cuenta los riesgos maternos y fetales.
Esta determinación se realiza por medio de una ecografía, en la que deben evaluarse número de sacos coriónicos, número de embriones y la detección de latidos cardiacos embrionarios.
Los sacos coriónicos se pueden detectar desde una edad gestacional muy temprana (cuatro o cinco semanas). De acuerdo con su número podremos determinar si la gestación es monocorial, bicorial, tricorial, etc.
El número de embriones se puede visualizar a partir de las seis semanas por ecografía transvaginal con sus sacos vitelinos.
El número de sacos vitelinos determina la amnionicidad en gemelos monocoriales en las primeras semanas de la gestación, pudiendo tratarse de MA (un saco único) o BA (dos sacos, uno para cada embrión).
Es así como, para poder hacer un diagnóstico de corionicidad y amnionicidad con la máxima fidelidad es fundamental disponer de una adecuada ecografía antes de las 14 semanas.
Cómo se diferencia una gestación monocorial y una bicorial en el primer trimestre
En una gestación BCBA, los coriones adyacentes crean una estructura fácilmente reconocible conocida como el signo ‘lambda’.
En cambio, si la gestación es MCBA, los dos sacos adyacentes obliteran el espacio extraembrionario, de forma que los amnios se contactan entre sí y forman una membrana delgada entre gemelos, creando una imagen de “T invertida”.
En el caso de gestaciones MCMA, desde las ocho semanas de gestación ya se puede determinar la ausencia de la membrana intergemelar y la presencia de un solo saco vitelino.
Cómo diferenciar corialidad entre segundo y tercer trimestre
El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. Se utilizan los mismos signos ecográficos, aunque el signo de lambda puede desaparecer.
Ante un embarazo gemelar con diagnóstico tardío, sexos fetales ecográficos idénticos y/o duda sobre el tipo de corioamnionicidad, se aconseja su seguimiento como si se tratara de un MC.
Los tres determinantes básicos de corionicidad y amnionicidad (o corioamnionicidad) en el segundo y tercer trimestres son el sexo fetal, la ubicación placentaria y las membranas interfetales.
Los gemelos de sexos diferentes son siempre bicigóticos y por lo tanto bicoriónicos, por ello, el primer paso en la determinación de la corionicidad y amnionicidad en el segundo y tercer trimestre consiste en evaluar el sexo de cada feto.
De presentar ambos fetos el mismo sexo se evaluarán las placentas (aspecto y localización). Si se observa dos placentas localizadas en distintas paredes del útero, cada una con su respectiva inserción de cordón umbilical, estaremos frente a una gestación bicorial.
De observarse una sola masa placentaria, podría tratarse de una sola placenta o de dos placentas distintas fusionadas. En este caso, es muy importante evaluar la amnionicidad determinando:
- El origen de la membrana intergemelar.
- El grosor de la membrana intergemelar.
- El número de capas presentes en la membrana intergemelar.
Es así como en gemelos BC las membranas opuestas son siempre gruesas, ya que la membrana intergemelar está compuesta de cuatro capas, formada por la combinación del corion y amnios de cada gemelo. Estas membranas intergemelares gruesas (2 mm o más), tienen un valor predictivo positivo (VPP) entre 89% y 95% para BC.
Por otro lado, una membrana delgada que mide menos de 2 mm tiene un VPP de hasta 82% para MC. Sin embargo, puede ser difícil de medir, ya que suele ser del grosor de un cabello.
Cabe aclarar que todo lo anterior requiere de buenos equipos ecográficos y personal entrenado y aun así se dificulta conforme avanza la gestación.
En la gestación MCMA se observa una cavidad amniótica única sin visualizar membrana interfetal. Los cordones suelen estar entrelazados.
Determinación de edad gestacional
La datación de la gestación se realiza a partir del CRL (longitud cráneo caudal) mayor (entre 45-84 mm) para evitar subestimaciones en caso de un crecimiento restringido.
En el caso de las fertilizaciones asistidas, es frecuente que no sea posible precisar la edad embrionaria en el momento de la transferencia por lo que también en estos casos se estimará de acuerdo con la medición de la CRL.
La diferencia de CRL en el primer trimestre debería de ser de 3% a 5% para ser considerada dentro de la normalidad. Si hay una discordancia de CRL >10% aumenta el riesgo de resultado perinatal adverso, tanto en embarazos MC como en BC (muerte fetal, perdida gestacional menor a 24 semanas, parto pretérmino menor a 32 semanas, anomalías cromosómicas y estructurales, restricción de crecimiento intrauterino selectivo (CIRs), síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).
Complicaciones asociadas a la corionicidad
Los embarazos múltiples presentan riesgo aumentado de complicaciones maternas, lo que excede al tema de este artículo.
La prematurez es la complicación más frecuente de los embarazos múltiples, indistintamente de la corionicidad debido principalmente a la sobredistención uterina.
Mientras la cigosidad determina el riesgo de enfermedades genéticas, la corionicidad determina el riesgo de complicaciones perinatales y, por lo tanto, el pronóstico, seguimiento y manejo de la gestación. En los gemelos MZ, la interrupción de la secuencia normal de eventos del desarrollo hace que estos fetos sean más sensibles a factores ambientales, cuyo potencial teratogénico es extremadamente bajo en gestaciones de embrión único, pudiendo darse alteraciones de tubo neural, digestivas, cardíacas, entre otras, por lo que la gemelaridad debe ser considerada una gestación de alto riesgo.
Las anomalías estructurales son independientes de la corionicidad y en el 80% afectara a uno de los gemelos. En gestaciones BZ, el riesgo de presentar una anomalía estructural es del doble que en la gestación única ya que existe un riesgo individual para cada feto similar al de la gestación única. En cambio, en las gestaciones MZ hay además un riesgo aumentado para cada feto respecto a la gestación única, atribuible al proceso de división postcigótica, manifestando un riesgo x 2-3 respecto a la gestación BZ.
CIRS (crecimiento intrauterino selectivo de un gemelo), 10% a 15%, más frecuente en MC que en gestaciones BC – Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es >20-25% en base al peso estimado del gemelo más grande: [(peso mayor – peso menor) x 100 / peso mayor]. Se considera CIR un peso estimado inferior al percentil 10. Cuando se establece el diagnóstico de un feto con crecimiento patológico, siempre se debe considerar la corionicidad, ya que el manejo y tratamiento difieren en función de ella.
En placentas MC la presencia de anastomosis vasculares entre ambos fetos determina la aparición de complicaciones específicas:
STFF, en el 10/15% de las gestaciones MC, cuando uno no visualiza la membrana intergemelar hay que tener en cuenta que la probabilidad de observar una TFF (10-15% de MC) es superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestación MCMA (1% de MC, 1/30000 embarazos).
Para caracterizar el STFF es necesaria la presencia de asimetría en la cuantificación del líquido amniótico de ambos fetos: oligoamnios en donante y polihidramnios en el receptor.
La muerte fetal intrauterina/perinatal es más frecuente con respecto a las gestaciones únicas (x 2 o 3 en BC y x 5o 6 en MC).
En la muerte intraútero de un gemelo entre segundo y tercer trimestre, la corionicidad marca el pronóstico de la gestación. Mientras que en los BC se incrementa el riesgo de prematuridad, en los MC además, hay riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (20-30%) para el feto superviviente.
Otras complicaciones del embarazo MC son la secuencia TAPS (Twin Anemia Policitemia Syndrome) en 3% a 5% de gestaciones MC y la Secuencia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) que afecta al 1% de gestaciones MC.
Las gestaciones MCMA representan el 1% de las gestaciones gemelares pero se asocian a un riesgo muy elevado de pérdida fetal (50% <16 semanas y entre el 5-10% >24 semanas). A las posibles complicaciones de la gestación MC se agrega el riesgo de los accidentes de cordón.
Conclusiones
Como síntesis de lo mencionado, podemos concluir que la determinación ecográfica de la corionicidad y de la amnionicidad constituye el aspecto fundamental en el manejo obstétrico del embarazo múltiple. Esta requiere ser realizada en el primer trimestre del embarazo para una precisión que permita encarar el control obstétrico de acuerdo con el tipo de embarazo múltiple en cuestión. Por ello, es necesario que el ecografista esté muy bien entrenado en brindar un diagnóstico certero de corionicidad y amnionicidad, o en su defecto, solicitar una segunda opinión sin demora.
Visualizar la presencia de membrana intergemelar es primordial, ya que su ausencia cambia el pronóstico clínico de la gestación.
Tener en cuenta que la importancia de la determinación de la amniocidad y corionicidad reside en la mayor morbilidad y mortalidad en las gestaciones monocoriónicas.
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Importancia del diagn+ostico temprano de lacorionicidad en la gestación gemelar, reporte de caso. Dra. Paula Righi ² Dra. Diene Silva² Dra. Rafaela Pimentel³ Dr. Augusto Benedeti4 Dr. Francisco M. Mauad. Facultad de Tecnología en Salud. Riberao Preto. (FATESA) Universidad de Sao Paulo. Brasil. 1. Médico. Director Facultad de Tecnología en Salud, Profesor, Facultad Medicina Ribeirão Preto – USP. 2. Médica. Graduada en Ultrasonografía en Ginecología y Obstetricia por FATESA 3. Médica. Profesora Asistente de FATESA. 4. Médico. Profesor Asistente de FATESA, Maestro en Ginecología y Obstetricia. 5. Médico. Radiólogo. Dir. Posgrado FATESA, Prof. Asistente Hosp. Clínicas Facultad Medicina USP Fecha de recepción: 15 de agosto 2018 Fecha de aceptación: 11 de diciembre 2018
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