Magnitud del problema
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en nuestro país (1) y
en el mundo (2,3). En Uruguay son la principal causa de “mortalidad prematura” de la población (4).
La muerte súbita (MS) es responsable de aproximadamente el 50% de todas las muertes de origen cardiovascular en los países desarrollados (5). Extrapolando cifras de otros países podemos estimar que en Uruguay fallecen súbitamente entre 2.000 y 3.000 personas cada año (6) (una cada dos horas).
La MS cardíaca se describe como una muerte natural inesperada de causa cardíaca que ocurre dentro de
la primera hora de inicio de los síntomas prodrómicos, en una persona que no presentaba una situación clínica sugerente de riesgo vital (7).
El inicio precoz de maniobras de resucitación cardiopulmonar por parte de los testigos y la desfibrilación precoz son las únicas medidas que han demostrado mejorar la supervivencia del paro cardiaco
extra hospitalario (PCEH) de causa cardíaca (8).
Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular y Ley 18360
La Comisión Honoraria para la salud Cardiovascular
(CHPSCV) es una persona jurídica de derecho público no estatal creada por la ley 16.626 en el año 1994 Dentro de sus cometidos se destacan: promover, coordinar y desarrollar planes y programas concernientes a la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y rehabilitación de las personas expuestas o afectadas por enfermedades cardiovasculares.
Uno de sus programas: Programa de la Prevención de la MS,
Sitios de Enseñanza de Resucitación Cardíaca Básica para la Comunidad (CERCA). El programa de prevención de la MS diseñado en el Uruguay es el más amplio e inclusivo, de los que se conoce en el mundo, puesto que trabaja para que la mayoría de la población esté instruida en las maniobras de resucitación cardíaca básica (RCB).
El país lo ha tomado como asunto de estado y promulgó una ley, la 18.360 y su decreto reglamentario
330/09 en el año 2008.
Este programa consiste en varios enfoques como: la promoción de la salud, la prevención de los factores de riesgo, el control médico regular y el asesoramiento a ceñirse rigurosamente al tratamiento de
las enfermedades cuando ya tiene expresión clínica; e incluye también el estudio genético cuando ello lo
amerita.
Pero también ha creado una línea de trabajo fundamental: la formación de sitios de enseñanza de RCB
en todo el Uruguay. Esto comprende la formación de instructores en RCB (replicadores) que son los que
imparten los cursos de RCB a la comunidad.
Sitio CERCA Maldonado y capacitaciones en RCB en Maldonado
El Sitio CERCA de Maldonado cuenta con 12 instructores y un coordinador, mantiene reuniones mensuales en la Dirección Departamental de Salud del Ministerio de Salud Pública. En los últimos dos años (2022 y 2023) el equipo ha capacitado en el entorno de 1200 legos al año, haciendo énfasis en los primeros respondedores (funcionarios policiales, bomberos, inspectores de tránsito).
Estos cursos dictados se realizan en un tiempo de 3 horas, con una relación instructor/lego de 1:8 y
luego de la evaluación satisfactoria se expide un certificado con validez de dos años. En los años 2021 y
2020 las capacitaciones estuvieron detenidas debido a la pandemia COVID 19, y en los años 2017 a 2019
inclusive se capacitaron en el entorno de 500 legos al año.
Es importante aclarar que además de las capacitaciones antedichas se realizaron todos los años instancias puntuales de difusión y capacitación masivas en el Dia Nacional de la Resucitación Cardiaca el 11 de mayo, y en la semana del Corazón que se celebra la última semana de setiembre, difusión en medios
de radio y televisión; generación de material audiovisual y su difusión por redes sociales (whatsApp, x,
Instagram, Facebook) por parte de coordinador de grupo e instructores.
En este punto se destaca el apoyo incondicional de los comunicadores del departamento de Maldonado y de los prestadores locales de salud.
Evidencia disponible departamental y nacional
La evidencia disponible departamental (9,10) y nacional (11) no comprende a todo el universo de los PCEH
ya que las publicaciones acerca de esta temática se han realizado en algunos servicios de atención pre
hospitalaria en Maldonado y Montevideo.
Con esta aclaración la evidencia disponible data de 10 años donde se reporta que el 39% de los PCEH al
arribar el equipo de salud estaban recibiendo alguna maniobra de RCB por parte de la comunidad; la utilización de desfibriladores externos semiautomáticos (DEA) comunitarios fue del 2,9%, la supervivencia al ingreso hospitalario (SIH) de los ritmos desfibrilables fue 39 % y la SIH total reportada fue el 21,9%.
Conocer la evolución de estas variables en el tiempo es de suma importancia para la evaluación de
la calidad de nuestro trabajo como instructores de RCB, evaluación del impacto de la capacitación en
nuestro departamento, así como la evaluación de las políticas públicas, puntualmente de la ley 18.360. Al
contar con publicaciones previas podemos comparar dichas variables en el tiempo.
El estilo “Utstein”
En el año 1990, en dos oportunidades representantes del Consejo Europeo de Resucitación y de la
Asociación Americana del corazón se reunieron para establecer términos y definiciones uniformes en la
resucitación extrahospitalaria.
El primer encuentro se celebró en la histórica abadía de Utstein, Noruega. Desde ahí se recomienda
impulsar un intercambio más efectivo de la información mejorando así la revisión internacional; nace el
estilo “Utstein”.
Comprende un glosario de términos acordados y un modelo para la comunicación de datos en los intentos de resucitación en el paro cardiaco extra hospitalario. El modelo detalla una lista de variables que deberían ser incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales e intervalos de tiempo relacionados con la resucitación cardiaca, y recomendaciones para el diseño de los sistemas médicos de
resucitación de emergencia.
Planilla única de PCEH en Maldonado Uruguay
Si bien las recomendaciones datan de más de 30 años, la realidad es otra, no encontrando a la fecha
en Latinoamérica publicaciones que informen de la implementación de una planilla única de estilo Utstein en el PCEH.
Convencidos que la planilla universal de PCEH es una potente herramienta que nos brindará información
con menos sesgos a la hora de conocer nuestra realidad, trabajamos en este proyecto para lograr su
implementación en nuestro departamento.
Destacar en este punto el trabajo en equipo con los Dres. Domingo Cedrés y Marcelo Cabrera que en
conjunto presentamos este proyecto al ex Director Departamental de Salud de Maldonado el Dr. Nerys
Garcia, quien luego de destacar la importancia de este proyecto departamental realizó las gestiones
para que hoy en día las todas las unidades de emergencia médica móvil (UEMM) de Maldonado reportan de manera continua a la Dirección departamental de Salud de Maldonado.
El Dr. Nerys García actualmente físicamente no nos acompaña, pero sin duda el resultado de este trabajo es parte de su legado, y de su aporte al conocimiento. Los que fuimos cercanos a él sabemos
que este es otro motivo para mantenerlo presente en nuestra memoria.
Formación del Grupo Colaborativo Rioplatense de Muerte Súbita.
Luego de repetidas charlas en congresos, reuniones de amigos, mensajes de X, mensajes de WhatsApp
se fue construyendo la idea de la conformación de un grupo colaborativo con colegas de Uruguay y Argentina que compartimos la motivación de la capacitación en RCB, la motivación de la docencia.
La “Educación cambia realidades”, como ocurre en la MS cuando un testigo (el vecino, el carnicero, el
reponedor en el supermercado) está capacitado en RCB, se enfrenta a una MS y activa la cadena de supervivencia de manera adecuada (identifica la MS, solicita ayuda, realiza masaje cardiaco externo de
alta calidad y en caso de acceder a un DEA lo utiliza) puede triplicar y hasta cuatriplicar las chances de supervivencia de la víctima (12-14).
Quizás el lector se sienta asombrado con estas cifras…. Son correctas… son las reportadas por la
evidencia internacional. Y cuando nos referimos a la supervivencia nos referimos a que la víctima vuelve a su hogar, con su familia, con sus hijos.
En este punto es cuando no solo el testigo salva la víctima sino también permite que esa familia se
mantenga unida, con lo que implica la presencia de los referentes familiares.
Nos une esta motivación, la de enseñar RCB y difundir a lo largo y ancho del rio de la plata y porque
no de Latinoamérica la importancia y el impacto de la capacitación en RCB. Nos une las ganas de compartir estas experiencias con quienes tengan nuestra visión. Nos une el asado y el mate. Nos une la satisfacción de estar mejorando el lugar donde vivimos junto a nuestras familias.
Aprovecho a presentarlos públicamente, un grupo de gran valor académico y sobre todo de gran
valor humano, que agradezco haberme encontrado con cada uno de ellos, que agradezco el
intercambio para mi crecimiento personal como persona y como médico cardiólogo; y sin duda
convencido del gran trabajo que hemos hecho y el que vamos a realizar: Mario Fitz, Fernanda
Xalambrí, Marcelo Cabrera, Domingo Cedrés, Álvaro Niggemeyer, Janina Moino, Victor Dayan,
Federico Sgorlo, Martín Everett, Norberto Bornancini.
Resultados de los primeros dieciocho meses de la planilla única de PCEH en Maldonado y comparación con la evidencia disponible (tabla 1).
Desde el 01/09/2022 en todas las UEMM del departamento está disponible la planilla única departamental de PCEH de estilo Utstein, la cual se completó inmediatamente después de haber brindado la asistencia por el médico que asiste al PCEH. Luego de ello la planilla era enviada a la Dirección Departamental de Salud del Ministerio de Salud Pública.
Los resultados que se presentan a continuación son los obtenidos en el período comprendido entre el
01/09/2022 y el 28/02/2024.
Se analizó la información proveniente de este registro comparándola con la evidencia publicada en
años anteriores. La comparación de proporciones se analizó mediante el test de chi2.
Resultados
En el periodo de estudio se registraron 82 PCEH. Al momento del arribo del equipo de salud la víctima
estaba recibiendo maniobras de resucitación básica en el 84% de los casos. En el 11% de los pacientes
fue utilizado un DEA por parte de quien brindó la primera asistencia. Se logró retorno a la circulación
espontánea y SIH global en el 25,6% de los pacientes.
La SIH de los ritmos desfibrilables fue del 67%. En los 4 casos de fibrilación ventricular asistidos con DEA la SIH fue del 100%.
La SIH global pasó de 21,9% a 25,6% (p=0,02), la SIH en ritmos desfibrilables pasó de 39% a 66,7% (p=0,03), la realización de maniobras de RCB por parte de la comunidad pasó de 39% a 84% (p<0,0001), y la utilización de DEA pasó de 2,9 % a 11% (p=0,001)
Conclusiones
La introducción de la ley 18.360 se asoció con un aumento de la SIH en Maldonado, siendo mayor el incremento observado entre los pacientes con ritmos desfibrilables. Estos resultados podrían explicarse
por el aumento ocurrido en las maniobras de resucitación cardiaca básica previas al arribo de la UEMM
por la comunidad, así como una mayor utilización de los DEA comunitarios.
Agradecimientos
A mis hijos Bruno y Camila, a mis padres Nélida y Mario, a mi compañera de ruta Mano, y a mi colega
Edgardo Sandoya por su apoyo incondicional, generosidad, y compromiso con la mejora en la educación de nuestros futuros médicos, y la salud de nuestra población; siendo gran responsable de este
camino que en equipo estamos recorriendo.
Referencias
- Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Mortalidad por
enfermedades cardiovasculares en el Uruguay [monografía en Inter
net]. CHSCV; 2009. Disponible en: http://www.cardio salud.org/publicaciones/mortalidad-2009.pdf - World Health Organization [monografía en Internet]. Génova:
WHO; 2013. Disponible en: Global Health Observatory (GHO). NCD
mortality and morbidity. World Health Organization [página en Internet]. Disponible en: http://www.who.int/gho/ncd/ mortality morbidity/en/in dex.htm - Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales 2012 [monografía en Internet]. Ginebra: OMS; 2013. Disponible en: http://www.who.int/ gho/publications/world_health_statis
tics/2012/es/ - Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Mortalidad
prematura por enfermedades cardiovasculares en Uruguay. Disponible en: www.cardiosalud.org/publicaciones/mortalidad-2009.pdf. - Callans DJ. Out-of-hospital cardiac arrest-the solution is shocking. N Engl J Med 2004; 351 (7):632-4.
- Reyes Caorsi W. Prevención de la muerte súbita: un compromiso
de todos [editorial]. Rev Urug Car diol 2008; 23(3):247-8. - Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;
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guidelines for resuscitation 2005: Section 2. Adult basic life support
and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;
67 (Suppl 1): S7-23. - Federico Machado, Álvaro Niggemeyer, Henry Albornoz. Paro
cardíaco extrahospitalario en el departamento de Maldonado, Uruguay Análisis de cinco años. Rev Méd Urug 2013; 29(3):158-164. - Federico Machado, Marcelo Cabrera, Sergio Morillo, Félix Rivedieu, Dr. Federico Sgorlo. Paro cardíaco extrahospitalario. Presentación y supervivencia al ingreso hospitalario en algunos centros
urbanos y suburbanos del departamento de Maldonado, Uruguay.
Análisis de 12 años. Rev Urug Cardiol 2018; 33:188-193. - Federico Machado, Pablo Bouzas, Álvaro Niggemeyer, Henry Albornoz. Factores pronósticos de la supervivencia del paro cardíaco
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Cardiol 2013; 28: 136-140. - Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Factors modifying the
effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in
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journal 2001; 22:511-9. - Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of
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journal of medicine 2015; 372:2307-15.
Dr. Federico Machado
Médico especialista en Cardiología
Instructor en Resucitación Cardíaca
Consejo Regional Este del Colegio
Médico del Uruguay
