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Hemorragia Cerebral Aguda Espontánea en el Espacio Subdural

Selles Almarales.M
Especialista 1erGrado en Neurocirugía.
Especialista 1erGrado en Medicina General Integral.
Profesor asistente, jefe de Servicio Neurocirugía Hospital Dr. Miguel Enriquez. Universidad de La Habana. Cuba.

Camejo Sanchez.Y
Especialista 1erGrado en Neurocirugía.
Especialista 1er Grado en Medicina General Integral.
Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez. Universidad de La Habana. Cuba

Lastra Copello.D
Especialista 1er Grado en Neurocirugía.
Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez. Universidad de La Habana. Cuba.


Se han reportado muy pocos casos de Hematoma Subdural Agudo Espontáneo en los últimos 10 años, representando una cifra inferior al 1%, los cuales obedecen a diversas etiologías y presentan una elevada mortalidad incluso con el mejor tratamiento médico–quirúrgico. La variabilidad del tiempo entre la producción del accidente vascular y la aparición de los síntomas y signos sin haber presentado historia de trauma dio origen a su clasificación. [1 -3]
El diagnóstico se realizó por los hallazgos clínicos y estudio neuroimagenológico de Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo multicorte.
El Hematoma Subdural Agudo Espontáneo (HSAE) constituye una entidad infrecuente diagnosticada en la práctica neuroquirúrgica diaria, asociada a factores de riesgo tales como:

  • Hipertensión arterial.
  • Anomalías vasculares.
  • Neoplasias.
  • Infecciones (meningitis, tuberculosis).
  • Adicción a sustancias (alcohol, cocaína).
  • Hipovitaminosis.
  • Coagulopatías.

Estos factores han estado presentes en la mayoría de los casos reportados hasta ahora. La literatura describe casos de HSAE interhemisféricos asociados a ruptura de aneurismas intracraneales, principalmente de circulación anterior en la vencindad del cuerpo calloso, la incidencia es desconocida, aún se mantiene bajo estudio. [4 -6]
La craneotomía osteoplástica es un proceder neuroquirúrgico mediante el cual se realiza una ventana de tejido óseo correspondiente a la bóveda craneana de dimensiones variables con el objetivo de acceder a las estructuras intracraneales, siendo una de las técnicas que con más frecuencia se ejecutan sobre el cerebro para abordarlo, indicada para evacuar contenido hemático, purulento, líquido cefalorraquídeo a tensión en el espacio subdural, componente quístico, realizar biopsia y excéresis tumoral, extirpación de malformaciones vasculares y presilla miento de aneurismas. [7, 8]

Caso Clínico

Presentamos el caso de paciente masculino de 56 años de edad con antecedentes de Hepatitis Reactiva, el cual comienza a presentar de forma brusca cefalea localizada en hemicráneo derecho de 72 horas de evolución, con dificultad para la marcha y disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo izquierdo. No se recoge antecedente de trauma craneal al interrogatorio. El estudio de Tomografía Axial Computarizada (TAC) multicorte realizado evidenció un Hematoma Subdural Agudo hemisférico derecho que desplazaba las estructuras de línea media más de 5 mm con borramiento de surcos y circunvoluciones cerebrales homolateral de 65 UH (Figura 1: Muestra TAC de Cráneo Multicorte Preoperatoria). Al examen físico constatamos como positivo los siguientes signos:

  • No estigma de trauma craneal a la inspección.
  • Cifras tensionales elevadas (160/100 mmHg).
  • Hemiparesia izquierda a predominio crural.
  • Parálisis facial central derecha grado 3 en la Escala de House –Brackman.
  • Signo de abanico de Duprés en miembro inferior izquerdo, Babinski positivo.
  • Pupilas isocóricas
  • Estado de conciencia conservado.
  • Escala de Glasgow para el Coma 15/15.

Se realizó una hemicraneotomía osteoplástica extensa de 10 x 12 centímetros conservándose el colgajo óseo para reponerlo durante el cierre de la operación, se colocó drenaje subdural durante 48 horas lográndose evacuación total del contenido hemático. [5 -8]
Se colocó un drenaje de tipo Neuro-Care acoplado a colector Metronic, el cual se retiró a las 48 horas posteriores al acto quirúrgico. Se realizó TAC de cráneo simple evolutiva a las 72 horas observándose presencia de neumoencéfalo a nivel fronto-parietal derecho sin desplazamiento de estructuras de la línea media y ausencia de contenido hemático en el espacio subdural. (Figura 3. Muestra imagen de TAC evolutiva a las 72 horas del tratamiento quirúrgico).
La evolución del paciente fue satisfactoria, su estado al egreso se describe a continuación:

  • No defecto motor.
  • No parálisis facial.
  • Pupilas isocóricas y reactivas.
  • No alteraciones de conciencia.
  • Escala de Glasgow para el Coma 15/15 puntos.

Consideraciones en relación al caso

El paciente fue egresado sin complicaciones.
La craneotomía en el tratamiento del Hematoma Subdural Agudo Espontáneo permite mayor campo quirúrgico, así como la posibilidad de evacuar en su totalidad el contenido hemático disminuyendo la Presión Intracraneal (PIC).
Como todo proceder quirúrgico, la hemicraneotomía osteoplástica puede presentar riesgo de complicaciones transoperatorias y postoperatorias inmediatas y tardías que pueden presentarse (sepsis de la herida, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracniodea, empiema subdural, edema, osteomielitis).
Todo paciente neuroquirúrgico se somete a un proceso de tratamiento que incluye, entre otros pilares, la cirugía como eje central y el tratamiento de las posibles complicaciones que puedan aparecer.

Discusión

Históricamente las craneotomías se asociaron con una morbilidad y mortalidad significativas. En la práctica moderna las craneotomías grandes han sido reemplazadas por mini-craneotomías más pequeñas, pero incluso éstas, aunque en menor porcentaje, continúan asociadas a morbilidad postoperatoria. Para la evacuación de hematomas de gran volumen y extensión, la bibliografía actualizada recomienda la realización de craneotomías superiores a seis centímetros. Las minicraneotomías se reservan a menudo para la evacuación de hematomas subdurales crónicos con formación de membranas. [7 -9]

Conclusiones

La craneotomía osteoplástica en el tratamiento del Hematoma Subdural Agudo Espontáneo permite un amplio campo quirúrgico, la posibilidad de evacuar en su totalidad el contenido hemático, disminuir la PIC y controlar el sangrado activo que lo provocó. Se requiere el reporte de un mayor número de casos diagnosticados y operados para establecer, basado en evidencia, el rol de esta técnica como tratamiento quirúrgico idóneo para esta entidad.


Bibliografía

  1. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early Surgery versus Initial Conservative Treatment in Patients with Traumatic Intracerebral Hemorrhage (STITCH[Trauma]): The First Randomized Trial. J Neurotrauma. 2015
  2. Takashi, T., Kazuya, M., Tomoya, M., Shintaro,Y., Kazufumi, I., Minoru, S:Optimal temperature for the management of severe traumatic brain injury_ Effect of hypothermia on intracranial pressure, systemic and intracranial dynamics, and metabolism. Neurosurgery 2003
  3. Lacerda-Gallardo AJ, Estenoz-Esquivel JC, Borroto-Pacheco R. Hematoma subdural crónico. Resultados quirúrgicos en 2 años de trabajo. Rev Cubana Cir 1999
  4. Bárcena-Orbe, A.; Rodríguez-Arias, C.A.; Rivero-Martín, B.; Cañizal-García, J.M.; Mestre-Moreiro, C.; Calvo-Pérez, J.C.; Molina-Foncea, A.F.; Casado-Gómez, J.: Revisión del traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía 2006
  5. Gregson BA, Rowan EN, Francis R, et al. Surgical Trial In Traumatic intraCerebral Haemorrhage (STITCH): a randomised controlled trial of early surgery compared with initial conservative treatment. Health Technol Assess. 2015
  6. Rosa M, da Rocha AJ, Maia ACM, et al. Contusion contrast extravasation depicted on multidetector computed tomography angiography predicts growth and mortality in traumatic brain contusion. J Neurotrauma. 2016
  7. Greenberg J, Cohen WA, Cooper PR. The “hyperacute” extraaxial intracranial hematoma: computed tomographic findings and clinical significance.Neurosurgery. 2013
  8. Chen S-H, Chen Y, Fang W-K, et al. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in severely head-injured patients with acute subdural hematoma. J Trauma. 2011
  9. Mohindra S, Mukherjee KK, Gupta R, et al. Decompressive surgery for acute subdural haematoma leading to contralateral extradural haematoma: a report of two cases and review of literature. Br J Neurosurg. 2005