Dr. Pablo Asadurian
Cardiólogo e Internista. Ex. Profesor Adjunto de Cardiología. Ex. Profesor Adjunto de Medicina. Cardiólogo INCC.
Presidente de la ICHT (Investigación y Ciencias en Hemostasis y Trombosis).
Caso clínico:
M.C., 37 años, obesa (IMC 33 Kg/m2), fumadora.
AGO: Nuligesta. Logra embarazo en forma espontánea bien controlado. A las 12 semanas agrega edema y aumento de la circunferencia en raíz de muslo izquierdo de 5 cm. respecto al contralateral; con planteo de trombosis venosa profunda (TVP) se confirma por Doppler venoso de MMII. Recibe Enoxaparina 60 mg s/c cada 24 horas desde entonces. Último control a las 28 semanas, con clínica, analítica y ecografía obstétrica normales.
En la semana 32, consulta en Emergencia por disnea de mínimo esfuerzo y palpitaciones:
Del examen se destaca taquicardia regular de 120/min.; polipnea 32/min.; PA 120/80, SpO2 89% ventila espontáneamente al aire (VEA); ecografía gineco obstétrica normal.
Con planteo de embolia pulmonar (TEP) se solicita:
– D- Dímeros: 3,1 mgs./lt.
– Doppler venoso MMII: no se observa TVP en todos los territorios explorados.
– ECG: Taquicardia sinusal 110/min., eje desviado a derecha.
– Angio TAC: TEP de vasos subsegmentarios basales bilaterales.
– Ecocardiograma: no dilatación de cavidades derechas, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) normal.
– Enzimograma cardíaco: Normal. Troponina de 180 ngr./ml.
Se aumenta la anticoagulación a 60 mg. s/c c/12 hs.
A las 48 horas: depresión de conciencia, hipotensión severa, hipoperfusión periférica, taquicardia sinusal 150/min., aumento del trabajo respiratorio, desaturación. Se procede a intubación orotraqueal más asistencia respiratoria mecánica (IOT + ARM) y medidas de resucitación; apoyo vasopresor con altas dosis de Noradrenalina. Paro cardiorespiratorio
(PCR) en actividad eléctrica sin pulso. Fallece.
En suma: se trata de una paciente de 37 años, obesa y fumadora, que cursando una gestación de 12 semanas presenta TVP, posteriormente en la semana 32 agrega disnea, desaturación de 02 y taquicardia de reposo, con sospecha clínica es de TEP, se confirma con técnicas de imagen y más tarde se complicada con hipotensión, shock y muerte.
Podemos analizar la historia de la paciente en 4 etapas evolutivas.
1 – Factores de riesgo y discusión de tromboprofilaxis.
2 – Diagnóstico de trombosis venosa profunda.
3 – Sospecha y diagnóstico de TEP.
4 – Agravación de su enfermedad shock y muerte.
Importa destacar que nuestra paciente tiene tres factores de riesgo para enfermedad trombo embólica venosa (ETEV): edad mayor de 35 años, obesidad con IMC > 30 Kg./m2 y tabaquismo.
Esta paciente debió considerarse enérgicamente la tromboprofilaxis desde el inicio del embarazo e incluso desde el período prenatal.
Es importante destacar que toda paciente embarazada debe recibir una estratificación de riesgo para ETEV de forma rutinaria. Las madres deben ser informadas sobre los signos clínicos de ETEV, para lograr una consulta precoz. El 79% de las pacientes fallecidas en el Reino Unido por TEP tenían factores de riesgo identificables, y consideran que el 15 – 25% de la trombosis son recurrentes, de allí lo importante de reconocer los factores de riesgo.
Según el Nº de factores de riesgo se definen pacientes de bajo, intermedio o alto riesgo.
Pacientes de alto riesgo:
– ETEV anterior recurrente.
– ETEV idiopática o por estrógenos.
– ETEV con trombofilia o historia familiar de trombosis.
Estas pacientes requieren tromboprofilaxis desde el período prenatal hasta la 6ª semana post parto.
Pacientes de intermedio riesgo:
– 3 o más factores de riesgo diferentes a los de alto
riesgo.
Pacientes de bajo riesgo:
– Menos de 3 factores de riesgo. (se recomienda movilización precoz).
Pacientes con factores de riesgo que no reciben profilaxis, la recurrencia de ETEV es de 2,4 – 12,2% vs 0,4 – 2,4 % en las que si reciben. 3, 4, 5
2 – El diagnostico de TVP es claro. Por la clínica el diámetro aumentado en miembro inferior izquierdo, en una paciente con los factores de riesgo antes analizados, obliga a confirmar el diagnóstico con un doppler venoso de MMII. El hallazgo de D Dímero positivo acompañado de doppler positivo para el diagnóstico, lo confirma, momento en el que debe iniciarse la anticoagulación con HBPM. En este caso se utilizó una dosis sub terapéutica ya que recibió 60 mg s/c cada 24 hs. Entendamos que es una dosis muy baja para esta paciente que además tenía un índice de masa corporal mayor a 30 Kg/m2. Recordemos que el miembro inferior izquierdo es el que con más frecuencia se ve comprometido en la mujer
gestante, (85% de los casos) esto tiene que ver con la distribución anatómica de la vena ilíaca que es comprimida por la arteria ilíaca y el útero grávido, favoreciendo el estasis circulatorio y predisponiendo a la trombosis.
Cuando existe sospecha clínica de baja o mediana probabilidad , y tenemos un D dímero y doppler venoso negativos, la conducta ideal es repetir el doppler venoso en los días 3 y 7 luego de la consulta inicial y de mantenerse negativos descarta el diagnostico con un valor predictivo negativo muy alto de 99,5 %.
Con respecto al D dímero, debemos recordar que sus valores aumentan con la progresión del embarazo. Los valores pre concepcionales son los habituales (0,43 – 0,49 mg/l), y aumenta en cada trimestre a 0,58 ± 0,36 mg/l en el primer trimestre, 0,83 ± 0,46mg/l en el segundo y 1,16 ± 0,57 mg/l para el tercer trimestre. Se produce un aumento de 39% en cada
trimestre.
Cuando se controla el D Dímero debe conocerse este concepto, para no tomar conductas erróneas.
Siempre se prefiere realizar D – Dímero cuantitativo por técnica de Elisa, dada su mayor sensibilidad y especificidad.
3 – A las 32 semanas consulta en emergencia por disnea y palpitaciones.
En este momento la sospecha clínica de TEP es de alta probabilidad. Dado el terreno en el que asienta, cursando gestación en su semana 32, el antecedente de TVP semanas previas, la dosis subterapéutica de HBPM y la clínica y paraclínica de urgencia concordantes. Pocas veces tenemos tantos elementos para sustentar la sospecha clínica.
Durante el embarazo y el puerperio hay un aumento de la incidencia de ETEV, esto ocurre entre el 0,05 a 0,2 % de todos los embarazos. El TEP es la causa más común de muerte durante el embarazo en países desarrollados. 8
En el Reino Unido la incidencia de muerte es de 1,56/100.000 embarazos. La incidencia es más alta en el puerperio inmediato y sobre todo cuando es post cesárea. Este riesgo desaparece luego de 6 – 8 semanas del parto.
Frente a un planteo de TEP, nuestro razonamiento debe recorrer una serie de etapas diagnóstica, todas ellas importantes.
1º la sospecha clínica.
2º la confirmación del diagnóstico.
3º estratificar el riesgo de nuestro paciente.
1º – Sospecha clínica: cuando analizamos los síntomas clínicos en la paciente gestante, no varían respecto a la paciente no embarazada, aunque a veces los síntomas se superponen con situaciones fisiológicas del embarazo, como la disnea del tercer trimestre, edemas de MMII bilaterales, taquicardia, fatigabilidad, etc. por ello es que tenemos que estar atentos.
La mayoría de los síntomas analizados surgen de estadísticas de pacientes no gestantes, a pesar de ello creemos que tiene una buena aplicación a esta situación. Los síntomas más frecuentes en los pacientes con embolia pulmonar confirmada son: Disnea 50%, Dolor torácico 39% y signos de TVP en el examen de miembros inferiores 24%. Nuestro caso clínico presenta disnea y el antecedente mediato de TVP.
Existen reglas de predicción de TEP que no se han validado para pacientes embarazadas pero que se pueden aplicar aún en estos casos. Un estudio observacional en donde se analizaron 125 embarazadas derivadas a angioTAC mostró que ninguna con score de Wells menor a 6 puntos (versión original) tenía embolia pulmonar. Las reglas de predicción nos permiten orientarnos con mayor celeridad al diagnóstico de probabilidad. 10 Es probable que en pacientes embarazadas se requieran estudios en mayor escala.
Si repasamos la regla de WELLS nuestra paciente cumple con 3 criterios claros. TVP previa, ritmo cardíaco mayor de 100 pm, no contar con otro diagnóstico alternativo (claramente no se plantean diagnósticos diferenciales). La versión simplificada es de más sencillo uso nos ubica en un planteo de Embolia Pulmonar probable. 9. 25 Por lo tanto en nuestro caso clínicamente tenemos una clara sospecha de embolia pulmonar y el paso siguiente es su confirmación.
2º – Confirmación diagnóstica. En la emergencia se realizó, D-Dímeros, ya fueron analizados previamente, en este caso claramente elevados y por lo tanto apoyan al diagnóstico. De todos modos un D Dímero negativo en paciente con alta sospecha clínica no descarta en absoluto el planteo, ya que existen EP con D dímero negativo. El doppler venoso negativo para el diagnóstico de TVP, llama la atención, uno esperaría que fuera positivo, pero en este entorno de sospecha clínica de embolia pulmonar probable no debe desviar la atención y seguir adelante con la confirmación diagnóstica.
Importa destacar que frente a una paciente embarazada con sospecha clínica de TEP, con clínica de TVP o sin ella, y un doppler venoso de MMII positivo, alcanza para sustentar el planteo de TEP y tratarlo en cuestión.
El ECG, estudio presente en toda puerta de emergencia, inespecífico para el diagnóstico pero siempre debe estar presente. En el TEP debemos buscar elementos de sobrecarga de cavidades derechas, eje desviado a derecha, patrón de cor pulmonar agudo, el clásico patrón S1 Q3 T3, (como se reconoce en el ECG de nuestra paciente, onda S negativa en D1, Q en general pequeña en D3 con onda T negativa en D3), presente en el 15 % de los pacientes con EP, trastorno de la repolarización onda T negativa en precordiales derechas(V1 –V3), bloqueo completo de rama derecha (BCRB) o incompleto (BIRD). Trastornos del ritmo extrasistolía supraventricular y ventricular, fibrilación auricular aguda entre otros.
En el caso de nuestra paciente, al momento de la consulta presenta sospecha clínica de embolia pulmonar probable, y tiene buena situación hemodinámica por lo que nos adherimos al siguiente esquema de razonamiento para realizar la confirmación diagnóstica. Es importante entender que la confirmación diagnóstica guiada por el juicio clínico logra certezas del diagnóstico en bajo porcentaje de casos (20 – 25%). Por ello creemos que aplicar estrategias y algoritmos nos acerca más al diagnóstico y deben adecuarse a la disponibilidad de cada centro asistencial.
En la figura 2, vemos en este algoritmo cuando tenemos sospecha de embolia pulmonar debe sortearse la solicitud del D Dímero, pues su negatividad no descarta y podría desviarnos erróneamente en nuestro propósito. Directamente en estos casos debemos realizar un estudio de imagen dirigido a confirmar el diagnóstico.
Cuando se plantea realizar diagnóstico de TEP en la paciente gestante surge la inquietud de reducir la exposición a la radiación del feto para minimizar sus efectos secundarios, aunque este hecho es secundario frente a una paciente grave. La cantidad de radiación umbral de peligro para el feto es de 50.000 U Gy. Todas las pruebas a utilizar están muy por debajo de estos valores, como se ve en la tabla 4.
El centellograma de perfusión pulmonar, así como la angioTAC son igualmente seguras para descartar TEP en esta población. 11–12. Cuando pensamos en un paciente joven, mujer embarazada o pacientes con insuficiencia renal severa, el centellograma de perfusión es suficiente para el diagnóstico. El beneficio adicional en el sexo femenino sobre la angioTAC es reducir la irradiación mamaria disminuyendo los efectos a alejados de la radiación sobre el tejido glandular mamario.
Evidentemente la accesibilidad del estudio a la hora de su realización es fundamental para elegir la técnica diagnóstica.
En nuestra paciente se realizó angioTAC que confirma la obstrucción de vasos subsegmentarios basales bilaterales. Su mayor valor clínico es el compromiso de las ramas segmentarias con una sensibilidad de 83% y especificidad de 96%.
El compromiso de los vasos sub segmentarios, es cuestionable, menos específico y debe interpretarse según el juicio clínico. En el contexto de nuestra paciente que cursa un tercer trimestre de embarazo, con sospecha firme de embolia pulmonar, debe considerarse diagnóstico y tratarse en consecuencia.
Cuando nos enfrentamos a una paciente embarazada con centellograma de perfusión no diagnóstico, el paso siguiente es realizar angioTAC y lo mismo a la inversa, angioTAC dudosa realizar centellografia pulmonar.
3º Estratificación de riesgo: En los pacientes con hemodinamia estable, debemos evaluar si se comportará como de riesgo bajo, intermedio alto, o intermedio bajo, pues el pronóstico vital es diferente, incluso la conducta. Para ello importa conocer factores de riesgo clínicos y para clínicos.
Existen reglas de predicción clínicas para estratificar el riesgo. Al igual que vimos antes esta regla tampoco está validada para el embarazo pero creemos que aporta mucho en las mujer gestante.
La escala de PESI en su versión simplificada de más sencilla utilización vemos que las variables que utiliza son: edad > de 80 años, cáncer, insuficiencia cardíaca, taquicardia ≥110 cpm, presión arterial sistólica <100 mm. Hg., saturación de oxígeno < 90 %. Cada una de ellas tiene un valor de 1 punto. Cuando el paciente tiene un score de 0 punto el riesgo de morir a los 30 días es de 1 % (IC95% 0%-2.2%). Cuando el paciente tiene 1 punto o más la mortalidad a 30 días llega a 11 %. En nuestro caso la paciente tiene taquicardia de 120 pm, y saturación de Oxígeno menor de 90. Por otro lado la polipnea de 32 por minuto es también un elemento clínico preocupante.
Una vez que conocemos cuáles el riesgo clínico, debemos evaluar algunos aspectos paraclínicos que son obligatorios en los pacientes con score de PESI de 1 o más.
De la paraclínica destacamos estudios imagenológicos: Angio TAC y Ecocardiograma doppler.
En la angio TAC evaluar la relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo, el compromiso de las ramas principales de la arteria pulmonar.
Habitualmente el VD es 1/3 del diámetro diastólico del VI. Aquí vemos en la imagen un VD mayor, este es un marcador de riesgo de deterioro hemodinámico o muerte.
El ecocardiograma, de fácil realización y acceso, aporta mucha información, pero un eco normal NO descarta TEP. Tiene valor como elemento pronóstico adverso el hallazgo de VD dilatado, hipomovilidad de la pared libre del VD (HR 3,8 P= 0.007 para muerte hospitalaria), aumento del chorro regurgitante tricuspídeo, agujero oval permeable con shunt derecha –izquierda o trombo en tránsito. En nuestra paciente estos elementos no estaban presentes.
Dentro de los marcadores de riesgo paraclínico se destacan las troponinas y el BNP o NT pro BNP.
Las troponinas de fácil acceso en nuestro medio, su ascenso aunque moderado evidencia riesgo por lo menos intermedio para pacientes con TEP. En nuestro caso el valor es extremadamente elevado, elemento de mal pronóstico. La elevación de las troponinas, se correlaciona con la isquemia del ventrículo derecho, se asocia con mortalidad OR=5,24 y por lo tanto es criterio de ingreso en un sector de cuidados intermedios.
El BNP se libera a expensas de la sobrecarga del VD, el nivel de corte para NT pro BNP es de 600 pgr/ml, su positividad se asocia a 10% de mortalidad precoz y 23% de eventos adversos.
Por otro lado su negatividad se relaciona con mejor pronóstico y alta precoz.
El hallazgo de cualquiera de estos marcadores de riesgo, imagenológico o biológicos nos pondrán en evidencia un paciente de riesgo intermedio a alto.
Esto condiciona una conducta de vigilancia hemodinámica.
Nuestra paciente tiene claros criterios clínicos y paraclínicos de riesgo que la posiciona en intermedio – alto riesgo de eventos adversos e incluso muerte.
Este tipo de paciente debe ingresar en cuidados intermedios con estricta vigilancia hemodinámica y adecuado tratamiento al cual nos referiremos a continuación.
Luego de estratificar al paciente podemos caer en los siguientes grupos.
De acuerdo a la situación clínica debemos actuar en consecuencia.
Nuestro caso clínico, se trata de una situación de riesgo clínico intermedio-alto, recibe una dosis de HBPM que creemos es sub terapéutica y termina con embolia masiva y muerte. De ahí que estos pacientes deben estas en cuidados especiales y con estricta vigilancia hemodinámica pues ante una hipotensión mantenida o deterioro hemodinámico debe realizarse tratamiento fibrinolítico a pesar de los riesgos que ello determina.
Tratamiento
El objetivo terapéutico es reducir la mortalidad, evitar la extensión de la trombosis y reducir la recurrencia.
La base del tratamiento farmacológico durante la gestación son las heparinas. Estas no atraviesan la placenta y no pasan en forma importante a la leche materna. Son catalogadas por la FDA en categoría B.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha ganado lugar en la paciente gestante. Hoy día es el fármaco de elección, en dosis de 1 mg/Kg cada 12 horas. La monitorización del anti Xa es polémica y no está justificada de rutina. (17, 18, 19). Los valores deben estar entre 0,6 – 1,2 y debe realizarse entre la 4ª y 6ª hora luego de la inyección s/c. En la práctica clínica se realiza ajuste de dosis con el aumento de peso durante la gestación. (20-21). Puede plantearse control de anti Xa en pacientes con pesos corporales extremos o insuficiencia renal severa. A pesar de un adecuado tratamiento la incidencia de ETEV es de 1,15 %, sangrado 1.98% y trombocitopenia inducida por heparina 0,04%.
Debe advertirse a la paciente que ante sangrado vaginal o inicio de trabajo de parto no debe inyectarse más HBPM y consultar.
La heparina no fraccionada (HNF) , tiene mayor utilidad en pacientes más graves, que pueden requerir un procedimiento invasivo o insuficiencia renal, por su vida media corta, pero produce más osteoporosis y HIT que las HBPM. Las dosis y los controles con KPTT se realizan de igual forma que fuera del embarazo.
La HBPM se suspende 12 a 18 hs antes y la HNF 4 -6 hs antes del parto o cesárea.
Ante el uso e analgesia peridural, las heparinas deben suspenderse 12 hs antes y reiniciar 12 – 24 hs luego de retirar el catéter.
El tratamiento se reanuda 6 a 12 hs luego del parto o cesárea, siempre que no exista sospecha de sangrado.
El manejo de este tipo de pacientes requiere de un TEAM multi e interdisciplinario.
Luego del parto puede utilizarse warfarina en niveles de INR entre 2 – 3 por un lapso de 3 a 6 meses según cada caso en particular. Es de destacar que la warfarina tampoco pasa a la leche materna. La warfarina queda restringida durante el embarazo a las pacientes con prótesis mecánicas.
El uso de trombolíticos en el TEP durante el embarazo es patrimonio de la paciente con repercusión hemodinámica dado su elevada mortalidad. 23- 24. No atraviesa la placenta. Se utiliza rTPA en dosis de 100 mg a pasar en 2 hs. Las complicaciones hemorrágicas son similares que en pacientes no embarazadas, y debe evitarse su uso en el peri parto o peri cesárea.
Cuando utilizamos trombolíticos, se debe omitir la dosis carga de heparina y solo la dosis de mantenimiento.
Los nuevos anticoagulantes orales, no son recomendados en el embarazo ni durante el amamantamiento.
Conclusiones finales
La ETEV tiene una prevalencia nada despreciable durante el embarazo. Es obligatorio en TODA mujer gestante realizar una estratificación de riesgo de ETEV. El reconocimiento de pacientes de alto riesgo es fundamental para prevenir esta tan grave complicación que puede terminar con la vida de la madre.
Planificación, estricta vigilancia clínica y equipo multi e interdisciplinario son importantes para el adecuado control y manejo de estas pacientes.
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