Introducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DT1) es la forma de diabetes más común en niños y adolescentes. Representa más del 90 % de los casos de diabetes infantil en la mayoría de los países occidentales. En todo el mundo la DT1 es además una de las
enfermedades crónicas más comunes de la infancia (1).
El tratamiento diario de la DT1 necesita, por parte del paciente y de su familia, el desarrollo de determinados comportamientos y actitudes para su cuidado, que pueden presentar dificultades relacionadas con la adhesión. Los frecuentes ajustes de la terapia insulínica y nutricional, la necesidad de ejercicio físico diario, además del elevado riesgo de
complicaciones asociadas a la enfermedad, puede afectar la calidad de vida de estos pacientes.
Los niños con DT1 tienen mayor riesgo de sufrir trastornos psicológicos, existe una relación entre la diabetes y desórdenes como ansiedad y depresión. El impacto psicológico de la diabetes viene dado, entre otras razones, por la posibilidad de que pueda producir incapacidad y por la complejidad del régimen terapéutico (2).
La optimización del control glucémico reduce las complicaciones a corto y largo plazo. Una forma de evaluarlo es con la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que expresa la media de glucemia en los tres meses previos a su extracción. La Sociedad Internacional de Diabetes del Niño y Adolescente (ISPAD) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) comparten
que el objetivo de HbA1c debe ser <7.0 % (3,4). Ésta tiene como desventaja que no informa la glucemia diaria, por lo tanto, no es lo ideal para ajustar el tratamiento diario de la diabetes (5).
Otro recurso ampliamente utilizado es el monitoreo con glicemia capilar, si bien esto requiere de múltiples punciones por parte del paciente, con el estrés que esto conlleva (entre 4-6 punciones por día) (3).
Actualmente gracias al avance de la tecnología contamos con otro parámetro para la evaluación glucémica: el monitoreo continuo de glucosa (MCG).
Este ha demostrado grandes beneficios en cuanto a optimizar el control glucémico y la disminución de las complicaciones crónicas de esta enfermedad (6).
En cuanto al tratamiento de la DT1, pese a los importantes avances en las nuevas insulinas, existen dificultades en remedar el patrón fisiológico de la secreción de insulina: un patrón basal y uno prandial. Los principios fundamentales de la insulinoterapia intentan replicar este patrón. El fundamento de utilizar el tratamiento intensificado con insulina denominado, régimen basal-bolo o múltiples inyecciones diarias (MID), es el retraso en la aparición y progresión de retinopatía, nefropatía y neuropatía (7, 8). Actualmente las bombas de infusión subcutánea continua de insulina son las
que mejor remedan la secreción de fisiológica.
El MCG junto a una administración más ajustada de la insulina, mediante bombas de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) y la introducción de algoritmos específicos que permiten la automatización de la infusión de la insulina, nos
ha llevado a entrar en una nueva era del tratamiento de la diabetes (5).
¿Qué es tecnología para la diabetes?
Es el término utilizado para describir el hardware, los dispositivos y el software que las personas con diabetes utilizan como ayuda para el manejo de la enfermedad: desde modificaciones del estilo de vida hasta la administración de insulina y al control continuo de los niveles de glucosa (6,7).
En general, ningún dispositivo utilizado en el manejo de la diabetes mellitus (DM) funciona de una manera óptima sin educación, capacitación y apoyo continuo. Existen múltiples recursos en línea: tutoriales y vídeos de formación, así como material escrito sobre el uso de dispositivos (6).
Analizaremos a continuación la tecnología en diabetes aplicada al control de la glicemia y a la insulinoterapia.
Monitoreo contínuo de glucosa
Su aparición constituyó un hito terapéutico de gran importancia. Estos dispositivos miden las concentraciones de glucosa intersticial en forma subcutánea a intervalos de 1-15 minutos, utilizando electrodos recubiertos de enzimas o tecnología de
fluorescencia (Fig. 1). Las importantes mejoras de la tecnología en el MCG durante la última década, su disponibilidad, el tamaño más pequeño y la capacidad de monitoreo remoto contribuyeron a la adopción generalizada de esta tecnología en la práctica clínica (9).
Se recomienda el uso del MCG en todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 (DT1).
Idealmente debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico, para mejorar los resultados glucémicos (9).
Los sistemas de MCG se dividen en las siguientes categorías:
1. MCG escaneada intermitentemente (MCGei) o MCG instantánea. El Sistema de vigilancia de glucosa FreeStyle Libre Flash (FSL) se introdujo en el 2014, se encuentra disponible en Uruguay. Estos dispositivos reportan los niveles de glucosa solo cuando el usuario escanea el sensor sosteniendo un lector o si pasa por encima o cerca del sensor un teléfono inteligente con el protocolo de comunicación de campo cercano habilitado (9). Los datos que se pueden obtener del mismo son: niveles de glucosa intersticial actuales y sus tendencias, además de una gráfica de lecturas de glucosa
actuales y almacenadas. Los datos obtenidos se pueden transferir a un servidor de Internet para que los cuidadores o los profesionales de la salud obtengan las lecturas de la glucosa (9).
La segunda generación de FreeStyle Libre (FSL2) se aprobó en Europa en 2018 y en EE. UU. en 2020. Los sensores FSL2 pueden tener una mayor precisión y, además de tener las capacidades generales del FSL, cuentan con alarmas opcionales que alertan cuando el nivel de glucosa está fuera del rango de objetivo.
La tercera generación, la FSL3, emite alarmas y lecturas en tiempo real sin necesidad de escanear (9).
2. MCG en tiempo real (MCGtr). Estos sistemas muestran automáticamente los valores de glucosa a intervalos regulares. Pueden utilizarse alarmas programables cuando los niveles de glucosa llegan a umbrales previamente configurados de
hipoglucemia o hiperglucemia, así como también alarmas de tasa de variación para fluctuaciones glucémicas rápidas. Muchos sistemas de MCGtr disponibles en el mercado transmiten los datos de glucosa directamente a teléfonos inteligentes.
Estos datos se pueden almacenar y recuperar en un servidor de Internet, y usarse con fines de monitoreo remoto por parte de los cuidadores y los profesionales de la salud (9).
A continuación, en las figura 2 y figura 3 se puede visualizar la métrica estandarizada de MCG para atención clínica junto con los objetivos glicémicos para un óptimo control metabólico.
Métricas estandarizadas de MCG para atención clínica:
• Número de días que se usa el dispositivo MCG: 14 días.
• Porcentaje de tiempo que el dispositivo MCG está activo: > 70 %
• Glucosa promedio: < 154 mg/dl
• Indicador manejo de glucosa (GMI) / HbA1c estimada: <7%
• Variabilidad glucosa (coeficiente variación [CV]) (%): < 36%*.
El TIR está asociado con el riesgo de complicaciones microvasculares y puede usarse para la valuación del control glucémico. Además, el TBR y el TAB son parámetros útiles para la evaluación del plan de tratamiento (10).
El MCGei, es seguro en la población pediátrica, puede mejorar el tiempo en el rango (TER) y los niveles de HbA1c, disminuye el tiempo de hipoglucemia y reduce la variabilidad glucémica. En el caso del MCGei, la mayor frecuencia de controles (11-13 por día) se asocia con marcadores glucémicos más favorables (HbA1c y TER) (9).
El MCGtr se puede usar con eficacia para bajar los niveles de HbA1c, alcanzar el nivel objetivo de HbA1c, reducir la variabilidad de la glicemia (para bombas de insulina, sistemas en lazo cerrado y múltiples inyecciones diarias [MID]), aumentar el TER, reducir la hipoglucemia leve a moderada y acortar el tiempo transcurrido en hipoglucemia en
la población pediátrica con DT1 (9).
La descarga de datos desde los aparatos o sistemas permite al usuario y al profesional visualizar los patrones de glucosa a tiempo real y de esta manera ajustar el tratamiento. Esto permite mejorar el control glucémico y la HbA1c (5). El control remoto del MCG mejora la calidad de vida de los pacientes y genera menos estrés familiar (9). Los programas de descarga incluyen: estadísticas, gráficos del día a día, gráficos de repetición de patrones, el sistema de análisis conocido como perfil de glucosa ambulatorio (AGP), y revisión de los parámetros de bombas y sensores (5).
Tecnología aplicada a insulinoterapia
Se recomienda ofrecer a los jóvenes la tecnología de administración de insulina más avanzada que esté disponible, que sea asequible y que sea adecuada para ellos (11).
Bombas de insulina:
Son dispositivos que permiten infundir insulina de forma continua en el tejido celular subcutáneo y remedar mejor la secreción fisiológica basal, para obtener un mejor control metabólico y, simultáneamente, minimizar el riesgo de hipoglucemias (5). La insulina se administra en bolos por parte del paciente a través de la bomba. Se utilizan análogos de acción rápida (AAR) debido a que tienen menor variabilidad de acción (5). Se programa una dosis basal de administración continua en forma de mini bolos a lo largo de todo el día y se agregan bolos prandiales según las ingestas.
En la actualidad contamos con dispositivos que reciben información de un sensor continuo de glucosa intersticial que permite una mejor actuación en las distintas situaciones. Es importante que estos sensores se lleven de manera continua para obtener los mayores beneficios. La mejoría del control metabólico está en relación directa con el uso del sensor, siendo evidente al menos cuando es usado 60-70% del tiempo (12).
En nuestro país la normativa de cobertura para la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) realizada en octubre de 2019 y actualizada en diciembre de 2022 incluye: Indicaciones de la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI)
con cobertura financiera por el Fondo Nacional de Recursos. Se encuentra disponible en: https://www.fnr.gub.uy/wp-content/uploads/2014/05/n_bomba_insulina.pdf (12).
La implementación de la ISCI por sí sola no asegura el buen control de la diabetes, por lo cual importa que las personas posibles beneficiarios del uso de esta tecnología (paciente y/o cuidador), reúnan aptitudes y actitudes personales, que fortalezcan el éxito terapéutico. En el caso de niños y adolescentes se impone la necesidad de considerar además las condiciones familiares. Para un uso exitoso es necesario que la familia tenga un adecuado entrenamiento, buena adherencia al equipo de salud, maneje los conceptos óptimos de autocontrol, objetivo glucémico y autoajuste de dosis.
En nuestro país disponemos del sistema de administración automático de insulina MiniMed 780G que se describe a continuación.
Sistema de administración automática de insulina (AAI): Sistemas de asa cerrada híbrida o sistemas automatizados de liberación de insulina híbrido.
Estos sistemas incluyen: bomba de insulina y sensor para el MCG. Un algoritmo incluido en el microprocesador controla la infusión automática de la liberación de insulina, según los datos aportados por el sensor. Ello reduce la toma continua de decisiones por parte del paciente o familia, mejorando así la calidad de vida (5).
El sistema de Medtronic MiniMed 780G se aprobó en junio 2020 por la UE para mayores de siete años. Este sistema ajusta la insulina basal cada 5 minutos y realiza correcciones de hiperglucemia automáticamente a la vez que protege de las hipoglucemias. Permite personalizar los objetivos de glucosa (100; 110; 120 mg./ dl) (5,13). Requiere por parte del usuario la entrada manual de consumo de carbohidratos y actividad física (14).
En diferentes publicaciones se ha observado una mejoría del control clínico con un aumento del TIR sin aumento del tiempo en hipoglucemia, una mejoría significativa del control glucémico nocturno, así como una mejoría de la calidad del sueño y de vida de los niños y de sus cuidadores (14).
Los datos y las tendencias, mediante la conectividad “Bluetooth”, son visualizados en una App en el Smartphone de los usuarios y seguidores en tiempo real (5,13).
Conclusiones
Estamos asistiendo a una nueva era en el manejo de la diabetes dependiente de insulina: la era tecnológica.
Gracias a ésta, contamos con dispositivos de última generación para optimizar el control glucémico y así evitar las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad que puede llegar a ser invalidante. La tecnología avanza día a día y como médicos tenemos la responsabilidad de estar en constante actualización para poder informar, brindar y educar
a nuestros pacientes sobre estos dispositivos, de manera confiable y segura.
Bibliografía.:
1- Libman. I, Haynes. A, Lyons. S, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2022; 23:1160–1174. 2- Calidad de vida relacionada con la salud en la diabetes mellitus tipo 1. M.J. Miranda Velascoa, E. Domínguez Martína, F.J. Arroyo Díez. An Pediatr (Barc). 2012;77(5):329-333 3- De Bock. M, Codner. E, Craig. M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022; 23:1270–1276. 4- American Diabetes Association. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 2023; 46(Suppl.1): S230–S253. 5- Tecnología en la diabetes tipo I en la edad pediátrica. R. Barrio Castellanos, P. Ros Pérez. Pediatr Integral 2020; XXIV (5): 241 – 247. 6- American Diabetes Association. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1): S111– S127. 7- Cengiz. E, Danne. T, Ahmad. T. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022; 23:1277–1296. 8- The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977-986. 9- Tauschman. M, Forlenza. G, Hood. K, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes Technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes. 2022; 23:1390–1405. 10- American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1): S97– S110. 11- Sherr. J L, Schoelwer. M, Dos Santos. T. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes Technologies – Insulin Delivery. Pediatr Diabetes. 2022;1–26. 12- Fondo Nacional de Recursos (2022). “Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). Normativa de cobertura”. Recuperado de:http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/normativas/ dispositivos/n_bom ba_insulina.pdf 13- Yoldi C. Avances en los métodos de administración de insulina [Internet]. Sociedad española de diabetes; 2023. p. 50–55. Available from: https://www.revistadiabetes.org/wp-content/uploads/Art.- 11-OK-1.pdf 14- Colino. E, Ros. P. Aplicación de la tecnología en diabetes tipo 1 en la edad pediátrica. Avances, limitaciones y futuro. [Internet]. Sociedad española de diabetes; 2022. p. 40-47. Available from: https://www.revistadiabetes.org/tecnologia/aplicacion-de-latecnologia-en-diabetes-tipo-1-en-la-edad-pediatrica-avanceslimitaciones-y-futuro/
