Diabetes en la mujer: ¿existen diferencias de género?

Dra. Carolina Gómez Martin

Médica especialista en Medicina Interna (UBA).
Especializada en Diabetes (SAD).
MP9606
Codirectora de Cendia, Concordia, Entre Ríos.
Consultora del comité de Graduados y secretaria del comité de Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Más de 460 millones de personas en el mundo tienen diabetes, una enfermedad crónica con una incidencia que tiende a aumentar. En la actualidad, existe evidencia médica que indica diferencias clínicamente relevantes en la diabetes y sus complicaciones crónicas en función del sexo y género.

La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a más de 460 millones de personas en todo el mundo, con cifras que siguen en aumento (1). En paralelo a este incremento, se suma evidencia de que existen diferencias de sexo y género clínicamente relevantes en la diabetes y sus complicaciones crónicas. Por ejemplo, la presencia de diabetes genera un impacto mucho mayor en el riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer que en el hombre.

 

Las diversidades en biología, cultura, estilo de vida, medio ambiente y estatus socioeconómico impactan en las diferencias entre hombres y mujeres para la predisposición, el desarrollo y la presentación clínica de las enfermedades crónicas como la diabetes. Las diferencias de sexo describen diferencias biológicas entre mujeres y hombres, asociadas a los cromosomas sexuales, la expresión genética de autosomas específica del sexo, las hormonas sexuales y sus efectos en el organismo (2).

Los problemas cardiovasculares, la depresión y la incontinencia urinaria son más frecuentes en mujeres que en hombres.

Las diferencias de género surgen de procesos socioculturales, como diferentes comportamientos de mujeres y hombres, exposición a influencias específicas del entorno, diferentes formas de nutrición, estilos de vida, impacto del estrés o actitudes hacia los tratamientos y la prevención. Hacer una distinción precisa entre los efectos de sexo y género es casi imposible, porque estos dos conceptos complejos están interrelacionados e interactúan entre sí durante toda la vida (3).

La diabetes afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque son las mujeres las que tienen una mayor dificultad para controlar la enfermedad debido a los cambios hormonales que sufren a lo largo de la vida.

Desde el punto de vista epidemiológico, la obesidad y la tolerancia alterada a la glucosa son más frecuentes en las mujeres. Sin embargo, la diabetes en las mujeres se diagnostica a mayor edad, con mayores niveles de sobrepeso u obesidad (IMC más altos) y con al menos dos años más de evolución de prediabetes que en los hombres (3).

 

En una revisión muy interesante y exhaustiva, la doctora Maric-Bilkan analiza la evidencia sobre las diferencias de sexo en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. Los datos epidemiológicos muestran que los hombres tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares (neuropatía, retinopatía y nefropatía), y, por el contrario, el impacto de las complicaciones macrovasculares (enfermedad coronaria, vascular periférica y accidente cerebrovascular) es mayor en las mujeres (4).

Los cambios hormonales tienen un efecto importante sobre los niveles de glucosa en sangre.

En población sin diabetes, el riesgo de enfermedad coronaria (EC) es de tres a cinco veces mayor en hombres en comparación con mujeres premenopáusicas, y, además, la EC se desarrolla una década después en mujeres, llevando a la conclusión de que las hormonas ováricas son cardioprotectoras.

 

Ante la presencia de diabetes, este factor “cardioprotector” de las hormonas sexuales femeninas desaparece: la diabetes tipo 2 (DM2) aumenta el riesgo de EC de tres a cinco veces en las mujeres mientras que en los hombres lo hace de una a tres veces respecto a sus pares sin diabetes. En tanto que, la brecha de riesgo entre hombres y mujeres desaparece (5).

 

La diabetes tipo 1 (DM1) también genera un mayor impacto en las mujeres: aumenta 44,8 veces el riesgo de EC en mujeres, mientras que en los hombres de 20 a 29 años lo hace 11,8 veces y equipara el riesgo de muerte por EC en ambos sexos en menores de 40 años (6).          

 

En un metaanálisis que incluyó 47 cohortes prospectivas con más de 12 millones de personas con diabetes, el riesgo de padecer insuficiencia cardíaca fue mayor para las mujeres: la DM2 confirió a las mujeres un exceso de riesgo de 9% y la DM1 de 47%, en comparación con los hombres (7)

 

¿Por qué existen diferencias de género?          

Las causas de las diferencias en el impacto de la diabetes no son completamente conocidas, pero sí se describen múltiples factores involucrados en ellas que se pueden agrupar como factores genéticos y biológicos, factores de riesgo cardiovascular y factores relacionados con el abordaje y tratamiento.

 

  1. Factores genéticos y biológicos: el balance de las hormonas sexuales que en condiciones fisiológicas favorece a las mujeres y brinda cardioprotección se altera ante la presencia de diabetes. Un estudio en mujeres premenopáusicas con DM1 mostró una significativa reducción de los niveles de estradiol, que se reduce aún más ante la presencia de microalbuminuria (8). Por otro lado, la presencia de DM2 se asocia con una distribución desfavorable de los subtipos de receptores de estrógenos, propiciando la vasoconstricción y la inflamación, aumentando así el riesgo de ECV (9). Finalmente, los andrógenos que en los hombres se asocian a una mejor función celular beta y prevención de la inflamación, en las mujeres se asocian a estrés oxidativo, disfunción de la célula beta y predisposición a la DM2. Este mecanismo es de particular importancia en las mujeres con obesidad y aún más con síndrome de ovario poliquístico (10).
  2. Factores de riesgo cardiovascular (CV): la carga de los factores de riesgo convencionales es mayor en mujeres con diabetes: mayores niveles de obesidad e hipertensión arterial, colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados (5). En relación con el estilo de vida, las mujeres muestran menores niveles de actividad física en todos los estudios. En uno realizado en Argentina por nuestro grupo, en ~500 personas con diabetes, ser mujer se asoció con 69% de riesgo de presentar bajo nivel de actividad física (11). En general, el estrés psicosocial parece tener un mayor impacto en las mujeres que en los hombres. Además, las mujeres atraviesan situaciones fisiológicas como el embarazo, en las que se pueden presentar alteraciones que les confieren alto riesgo CV a largo plazo como: preeclampsia o diabetes gestacional, y otros procesos patológicos relacionados al sexo como el síndrome de ovario poliquístico, menopausia prematura, etc., que también están asociados a un elevado riesgo CV (12).  
  3. Abordaje y tratamiento: el riesgo de complicaciones cardiovasculares en las mujeres suele ser subvalorado y en consecuencia subtratado. En este sentido, las mujeres con diabetes y EC reciben con menos frecuencia estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aspirina y betabloqueantes (13). En un registro que incluyó más de 74.000 personas con diabetes, los hombres alcanzaron el cuádruple objetivo (HbA1c, tensión arterial, colesterol LDL y ausencia de tabaquismo) con mayor frecuencia: 23,6 vs 18,6%, OR 1,31 (1,26-1,36), p <0,001 (14). Un metaanálisis reciente, que incluyó datos de cinco estudios de seguridad cardiovascular de fármacos antidiabéticos con 46.606 participantes, mostró que las mujeres estuvieron menos representadas que hombres (28,5-35,8% de mujeres) y que al ingreso al estudio presentaban presión arterial sistólica, colesterol LDL y HbA1c más altos que los hombres, y estas diferencias fueron significativas (15). Finalmente, existe evidencia incipiente de que la protección cardiovascular que aportan los nuevos antidiabéticos es mayor en mujeres: el tratamiento con análogos del GLP1 provee una mayor reducción de eventos cardiovasculares en mujeres (HR 0,57 vs 0,82 – p de interacción: 0,02)(16).                                     

A modo de resumen, es importante destacar que:

  • Numerosos datos epidemiológicos dan cuenta de las diferencias del impacto de la diabetes en mujeres y hombres.
  • Si bien hay creciente evidencia de los factores involucrados, aún no son claros los mecanismos que justifican estas diferencias.
  • Es muy difícil deslindar sexo de género.
  • Se necesitan más estudios específicos.
  • El tratamiento tiende a ser menos intensivo en las mujeres y esto se relaciona con el menor alcance de objetivos.
  • Debemos tomar en cuenta estas diferencias para individualizar el abordaje y tratamiento:
    • Evaluar adecuada y precozmente el riesgo CV de las mujeres con DM2 o en riesgo (prediabetes, antecedentes de diabetes gestacional, etc.).
    • Realizar un manejo intensivo de la DM2 y la ECV, incluyendo los cambios en el EV y la farmacoterapia.

Bibliografía

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