El cáncer de mama es la enfermedad número uno de causa de muerte por cáncer en nuestro país. Lleva detrás de cada diagnóstico un procedimiento minucioso. En este tipo de cáncer, las hormonas y los genes juegan un rol crucial, debido al propio comportamiento tumoral que desarrollan. Cada diagnóstico y tratamiento llevado a cabo fue resultado del trabajo de un gran número de profesionales.
Las glándulas mamarias están compuestas por una serie de estructuras complejas entre las que se encuentran los lobulillos encargados de la producción de leche materna, los conductos galactóforos que transportan esta leche hacia el pezón y el tejido adiposo que le proporciona soporte estructural.
Su función principal es la producción y secreción de leche, para esto es necesaria la estimulación hormonal.
Algunas de las hormonas que actúan a nivel de la mama son: los estrógenos, la progesterona, la prolactina, la hormona de crecimiento y los glucocorticoides, siendo las dos primeras las más influyentes.
Las patologías mamarias abarcan desde los procesos inflamatorios hasta los procesos tumorales tanto benignos como malignos, siendo este último el más estudiado por el impacto que tiene. El cáncer de mama si bien ocurre en ambos sexos, es estadísticamente más frecuente en mujeres que en hombres, siendo la principal causa de muerte en mujeres en el Uruguay, según un estudio realizado por la Comisión honoraria de lucha contra el cáncer en el 2023(1).
Las pacientes acuden a consulta bien sea para realizarse sus controles anuales o por el hallazgo de lesiones palpables. En una consulta de rutina se realiza un examen completo de la glándula mamaria el cual incluye el examen físico, la mamografía, ecografía y en caso de presentarse algún nódulo o masa palpable se procede a realizar una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). Esta muestra es analizada por un técnico con el fin de determinar el tipo de lesión
presente mediante el análisis citomorfológico de la muestra.
Podemos entonces esquematizar cual sería el proceso rutinario en:
1. La sospecha en una mamografía: es decir, desde un Br 2 en adelante. Se complementa de la misma forma, con el estudio en una ecografía.
2. El análisis mediante una ecografía se realiza una vez que se busca confirmar visiblemente la dimensión de la lesión. Estas instancias permiten al imagenólogo y patólogo trabajar en conjunto palpando la lesión, evaluando su tamaño, textura, zona, fijación y movilidad.
3. De ser necesario se realizará la PAAF y su posterior evaluación citomorfológica.
4. Una vez evaluado por el equipo multidisciplinario correspondiente, se procede a solicitar nuevos estudios de ser necesario. Puede llegarse a solicitar biopsia core o estudios específicos como la inmunocitoquímica de la muestra citológica ya realizada, con el fin de indagar sobre el origen de la lesión e iniciar el tratamiento correspondiente.
Todos los análisis mencionados permiten conocer aspectos como el comportamiento del tumor y establecer un pronóstico de evolución de esa lesión.
Como todo proceso tumoral maligno existen factores de riesgo que favorecen a su desarrollo, es por esto que resulta importante destacar el autoexamen y autoconocimiento de las mamas, ya que cualquier anormalidad observada o palpada debe ser notificada inmediatamente a un especialista para determinar su origen y tratamiento.
La aparición de pequeñas o grandes masas al tacto, siempre son señal suficiente para agendar una cita médica que conlleve a realizar un estudio. Existen diversas lesiones que pueden crecer en las mamas, y vale destacar que no toda lesión es necesariamente un tumor.
Un ejemplo muy común son los fibroadenomas, en este caso es un diagnóstico benigno que suele aparecer en mujeres jóvenes, de entre 15 y 20 años de edad. Estos tumores producen nódulos únicos o múltiples, suelen ser pequeños en su mayoría y compuestos por tejido glandular y conectivo. Son bien delimitados, móviles, y en la menopausia reducen su tamaño. Las anomalías de este estilo existen a cualquier edad, de allí la importancia del autoconocimiento.
Dentro de las lesiones malignas, existen aquellas con origen en los conductos y por otro lado con origen en los lobulillos, en ambos casos encontramos los denominados in situ, que están localizados, y aquellos invasivos. Por otro lado, se conocen tipos de cáncer menos comunes, pero igualmente con un escenario de alta complejidad como el cáncer de seno inflamatorio, el tumor filoides, la enfermedad de Paget, angiosarcoma y no menos importante, el cáncer de mama triple negativo.
Si bien todos los tipos mencionados tienen alto nivel de complejidad, algunos implican un procedimiento arduo en cuanto a estudio y diagnóstico, como lo es el cáncer de mama triple negativo (CMTN).
La predisposición a mutaciones genéticas es uno de los factores principales para desarrollar algún tipo de cáncer. Además de los análisis que clásicamente se realizan para pacientes con CM, existen varios estudios moleculares con el fin de determinar una mutación de este estilo, como lo es el Gen BRCA1, BRCA2, p53, Ki67, entre otros.
En su mayoría existen tres aspectos primordiales a considerar cuando se realiza un hallazgo tumoral. Como ya se mencionó, las mamas cuentan en su fisiología con hormonas para su crecimiento y desarrollo. Los análisis comúnmente demandados son el estudio del factor de crecimiento epidérmico humano, más conocido como HER2 y/o receptores hormonales (RRHH), siendo los más estudiados el receptor de progesterona (RP) y receptor de estrógeno (RE).
El HER2 es un biomarcador que se encuentra en la membrana de diversas células. Cubren un rol fundamental en el crecimiento y desarrollo celular. Cuando se está frente a un tejido neoplásico, esta proteína se encuentra sobre expresada, lo que significa que genera un crecimiento descontrolado de células malignas de manera violenta. Esta es la razón por la
que un HER2 positivo indica un avance rápido en un diagnóstico de cáncer de mama. (Fig. 1)
Los diferentes subtipos de receptores hormonales tanto de estrógeno como de progesterona distribuidos en el tejido mamario se encuentran activos debido a la gran presencia de estas hormonas. Aunque no es lo más común, en pacientes con CM ocurre que las propias mamas producen grandes niveles de estrógeno (6), generando un aumento progresivo de
la lesión.
Cuanto más estrógeno y/o progesterona, más captación por parte de los receptores, por ende, más tejido dañado. Es por esto que existen tratamientos antiestrogénicos para limitar la producción de estas hormonas evitando que continúe progresando.
Una vez pueda hacerse una evaluación microscópica, el resultado variará según el porcentaje de núcleos teñidos, correspondiendo un resultado 0 (cuando las células con tinción positiva <10%); 1 (10-30% son tinción positiva); 2 (31-70% de células con tinción positiva); 3 (>70% de células con tinción positiva).
Para las pacientes con CMTN el resultado de estos tres estudios clásicamente demandados es negativo, lo que arroja poca información a los especialistas para brindar un pronóstico y conocer la progresión de la misma. Estos son casos de rápido crecimiento donde se reducen las alternativas de tratamiento y hay herramientas más limitadas para frenar el ciclo y división celular.
Si bien los tratamientos dependen de varios criterios, sobre todo porque existen varios factores influyentes, tipos y formas de actuar de las células malignas/tumorales, (razón por la que cada caso es tratado con medicina personalizada, ya que así lo requiere), podemos desarrollar clásicamente; 1. Cirugía, 2. Quimioterapia, 3. Inmunoterapia, 4. Terapia dirigida, 5. Radioterapia, 6. Terapia hormonal.
Clásicamente las opciones de tratamiento para las pacientes con CMTN precoz dependerá en primera instancia del tamaño de la lesión. Si esta es menor a los 15 mm, el tratamiento va a constar de cirugía, seguido de una quimioterapia, y radioterapia en última instancia. Por el contrario, si este es mayor a 15 mm, el tratamiento requiere inicialmente una
primera etapa de quimioterapia para lograr reducir la lesión.
En caso de que la paciente sea diagnosticada con CMTN avanzado, las etapas del tratamiento difieren ya que se le debe administrar periodos de quimioterapia, finalizando con radioterapia.
Todas las decisiones e incluso cada etapa de tratamiento cabe destacar que son sometidos a grandes análisis por parte del equipo tratante ya que ningún caso es generalizado, por el contrario, son tenidas en cuenta diferentes aristas que abarcan cualquier condicionamiento que pueda llegar a existir y que los mismos sean cubiertos, a esto le llamamos medicina personalizada.
Existen investigaciones realizadas de suma importancia que sugieren nuevas opciones de tratamiento, por ejemplo, existe el estudio por inmunohistoquímica o inmunocitoquímica, de la ligando 1 de muerte programada (PD-L1), realizados para sumar una inmunoterapia a las pacientes. Se ha demostrado que un resultado positivo de este biomarcador indica una respuesta positiva a un tratamiento anti PD-L1 (Topalian, et. al.) (4)
Existen investigaciones realizadas (5) que demuestran el rol de la prolactina en la migración de las MCF-7 (células de cáncer de mama aisladas que conservan características del epitelio mamario diferenciado). Lo cual permite considerar nuevas posibilidades de tratamiento sobre todo para las pacientes de CMTN.
Varios especialistas alientan la realización de ensayos clínicos en el país.
Los ensayos clínicos son sumamente relevantes a la hora de realizar no solo una mejora en la atención y calidad de la paciente, si no en brindar datos reales sobre eficacia en tratamientos, aportando a una mejora nacional, comunicando resultados a la comunidad científica, buscando nuevas opciones para las pacientes y ayudando a obtener una actualización del estado de cáncer de mama en Uruguay. Con el uso de datos clínicos, biológicos y lo más importante, opinión de las mismas protagonistas de cada historia, se permite encontrar nuevas maneras de cubrir
necesidades que surjan en el camino (por ejemplo: efectos secundarios) y buscar mejoras en tratamientos futuros para una mejor calidad de vida.
Referencias:
(1) SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL URUGUAY EN RELACIÓN AL
CÁNCER, Comision honoraria de lucha contra el cancer, Mayo 2023.
(2) ¨HER2-low breast cancer shows a lower immune response compared
to HER2-negative cases¨, Nadine S. van den Ende et. al. 2022
(3) van den Ende NS, Smid M, Timmermans A, van Brakel JB, Hansum
T, Foekens R, Trapman AMAC, Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager
A, Martens JWM, van Deurzen CHM. HER2-low breast cancer shows
a lower immune response compared to HER2-negative cases. Sci
Rep. 2022 Jul 28;12(1):12974. doi: 10.1038/s41598-022-16898-6.
PMID: 35902644; PMCID: PMC9334272.
(4) Topalin SL, et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-
PD-1 antibody in cancer. N. Engl. J. Med. 2012;366:2443-2454
(5) Lara-Reyes, J. A., Castillo-García, Z. H., Aranda-Abreu, G. E., Herrera-
Covarrubias, D., Sampieri-Ramírez, C. L., Aquino-Gálvez, A.,
Suárez-Medellín, J. M., Hernández-Aguilar, M. E., & Rojas-Durán,
F. (2022). Prolactin increases cell migration of MCF-7 cells without
inducing an epithelium-mesenchyme transition. Gaceta Mexicana
de Oncología, 21(2).
(6) Hómez de Delgado, Belinda. (2008). Hormonas en la mama:
De la fisiología a la enfermedad. Revista Venezolana de Endocrinología
ONCOLOGÍA
miento medi-
ensa-
nología y Metabolismo, 6(2), 9-14. Recuperado en 29 de febrero
de 2024, de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S1690-31102008000200003&lng=es&tlng=es.
