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Micro-eliminación del Virus de la Hepatitis C (VHC)

Una estrategia para su erradicación

Surge en nuestro país la necesidad de la creación de una estrategia nacional dirigida a los diferentes escenarios de poblaciones de riesgo, con sus características epidemiológicas y necesidades definidas, de modo que la estrategia de micro-eliminación se transforme en una herramienta para lograr la eliminación global en toda la población…
Es nuestra responsabilidad promover y difundir la necesidad de realizar un diagnóstico epidemiológico a nivel país y asegurar el acceso de los pacientes infectados y las poblaciones de riesgo al diagnóstico, estratificación y tratamiento de la infección en forma precoz, así como también devolver a la comunidad los resultados de las estrategias aplicada

La infección crónica por el VHC es una enfermedad sistémica con afectación predominantemente hepática, representando una de las principales causas de cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC) y necesidad de trasplante hepático en el mundo. El cambio paradigmático en el tratamiento con la introducción de los antivirales de acción directa (AAD), es uno de los mayores avances en la hepatología, lo que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a proponer la eliminación de la Hepatitis C para el año 2030. Los obstáculos existentes en cada país para lograr este objetivo, pueden ser superados mediante una estrategia de micro-eliminación. En esta estrategia, los esfuerzos se centran en poblaciones específicas, con determinadas características, en las cuales la prevalencia y reinfección del VHC es mayor que en la población general. Este enfoque es menos complejo y costoso que un proyecto de eliminación a gran escala, promoviendo un nuevo modelo de cuidado de salud.

El VHC como problema de salud pública

El VHC es una causa significativa de morbimortalidad a nivel mundial. Según datos de la OMS a julio 2019, se estima que hay en el mundo 71 millones de personas con infección crónica por el VHC, siendo las regiones más afectadas las del Mediterráneo Oriental y Europa. En el 2017 solo el 19% (13,1 millones) estaban diagnosticadas y a finales del mismo año solo 1,76 millones habían sido tratadas con AAD. Cada año 400.000 personas mueren por el VHC, sobre todo vinculado a complicaciones de la cirrosis hepática y al CHC. No existen estudios de prevalencia global del VHC en nuestro país, se estima por extrapolación con datos de países de la región, que la prevalencia es baja (entre 0,5 y 1%). En mayo de 2016, la OMS publicó su primera estrategia global sobre la hepatitis viral, promoviendo combatir las hepatitis para el año 2030, haciendo especial mención en la eliminación del VHC y del Virus de la Hepatitis B (VHB).
Respecto al VHC, la OMS define la eliminación como la reducción del 80% de nuevas infecciones y del 65% de la mortalidad relacionada con el mismo. En ausencia de una vacuna efectiva, la piedra angular de la eliminación del VHC es el tratamiento con los nuevos AAD (estrategia de tratamiento como prevención). La introducción de los AAD para el tratamiento de la infección crónica por el VHC en el año 2013 es uno de los mayores avances en la era biomédica. El tratamiento logra la curación de la infección en más del 95% de los casos luego de 8 a 12 semanas de tratamiento, con escasos efectos adversos. La eficacia de estos nuevos regímenes llevó a que la OMS adoptase esta estrategia de la eliminación global del VHC para el año 2030. En nuestro país se encuentran disponibles regímenes de AAD pangenotípicos financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) desde el año 2017, con acceso universal a los mismos desde mediados del 2019. El acceso a dichos fármacos es fundamental para lograr el objetivo, sin embargo el problema surge en la elevada tasa de subdiagnóstico de la infección. La realidad actual en nuestro país es que contamos con las herramientas diagnósticas, con los métodos para estadificar el impacto de la infección a nivel hepático y con los fármacos que curan la infección, además del interés en lograr la eliminación del VHC, entonces la interrogante a plantear sería: ¿qué estrategia podemos adoptar para lograr este objetivo?

Una solución posible

La estrategia de eliminación del VHC a gran escala es costosa y compleja, lo que resulta desalentador. Es así que en el 2017, surge de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado el concepto de microeliminación del VHC. Este es un enfoque más pragmático, centrado en poblaciones específicas. Esto permite realizar las intervenciones de tratamiento y prevención de manera más eficiente en sub poblaciones determinadas (p.ej. usuarios a drogas intravenosas, privados de libertad, cohortes generacionales o áreas geográficas), orientando los esfuerzos del sistema de salud poblaciones en las cuales la prevalencia y la reinfección por el VHC es mayor que en la población general. Este enfoque no significa solamente aplicar en menor escala un enfoque global, si no que implica una serie de puntos que deben ser adaptados a situaciones epidemiológicas y escenarios diferentes.
Es fundamental que los siguientes puntos sean considerados en una estrategia de microeliminación:
Definir un plan en el cual los recursos en salud sean dirigidos a lograr un alto nivel de diagnóstico de la infección, con disponibilidad de herramientas de estadificación de la enfermedad hepática y acceso precoz al tratamiento, en una o más poblaciones definidas y en un período determinado.
Este plan debe estar inserto en una agenda anual, con objetivos definidos, que determine niveles de diagnóstico y tratamiento requeridos para progresar al objetivo final que es la eliminación global de la infección a gran escala
Los puntos antes mencionados deben ser definidos por las partes interesadas que involucran a la comunidad médica, integrantes de salud pública, autoridades gubernamentales y fuerzas vivas de la sociedad (p.ej. asociación de pacientes con VHC).
Los resultados y el progreso de la estrategia adoptada deben ser monitorizados y publicados utilizando indicadores previamente seleccionados en el proceso (p.ej. prevalencia de la infección, inicio del tratamiento, cura de la infección, muertes por carcinoma hepatocelular, cirrosis por VHC, trasplante hepático, etc.)
Por lo anteriormente mencionado, surge la necesidad de la creación a nivel país de una estrategia nacional dirigida a los diferentes escenarios de poblaciones de riesgo, con sus características epidemiológicas y necesidades definidas, de modo que la estrategia de microeliminación se transforme en una herramienta para lograr la eliminación global en toda la población. Todos los esfuerzos para la eliminación de las hepatitis, sea mediante la microeliminación o de otra manera, dependen de la disponibilidad de datos fiables sobre la epidemiología del VHC en un país, por lo que también los esfuerzos deben ser dirigidos a la creación de estudios epidemiológicos para llegar a un diagnóstico preciso de dicha situación.
Las poblaciones objetivo para la estrategia de microeliminación pueden variar ampliamente según el contexto y la epidemiología de los diferentes países y áreas concretas. Un componente esencial de la eliminación es reducir la trasmisión de la infección por parte de aquellos pacientes que no han sido tratados, o que no han respondido al tratamiento. Por tanto, la prevención continúa siendo un pilar fundamental a tener en cuenta en la estrategia de microeliminación.

Conclusiones

¿Por qué deberíamos adoptar una estrategia de microeliminación del VHC?
Los altos costos sanitarios y económicos de tratar una enfermedad hepática terminal, las complicaciones de la cirrosis (incluido el CHC) y la necesidad de trasplante hepático atribuibles al VHC llevan a plantear la necesidad de evitar y/o tratar precozmente dicha infección. Está más que demostrado que las medidas de prevención combinadas con el tratamiento de la infección, son altamente costo-efectivas. En conclusión, el enfoque de microeliminación de VHC tiene el potencial de acelerar la erradicación de la infección en diversos escenarios epidemiológicos según la realidad de cada país. La implementación estratégica de campañas de microeliminación no solo genera el impulso necesario para lograr el objetivo de la OMS de la eliminación de la hepatitis C para el año 2030, también puede promover la creación de nuevos modelos de cuidados en salud. Desde la comunidad médica, es nuestra responsabilidad promover y difundir la necesidad de realizar un diagnóstico epidemiológico a nivel país y asegurar el acceso de los pacientes infectados y las poblaciones de riesgo al diagnóstico, estratificación y tratamiento de la infección en forma precoz, así como también devolver a la comunidad los resultados de las estrategias aplicadas.


Bibliografía

• Micro-elimination: A path to global elimination of hepatitis C. Jeffrey V. Lazarus, Stefan Wiktor. Journal of Hepatology 2017 vol.67 665-666
• The Micro-Elimination Approach to Eliminating Hepatitis C: Estrategic and Operational Considerations. Jeffrey V Lazarus, Kelly Safreed- Harmon. Semin Liver Dis 2018,38:181-192
• https:// asscat-hepatitis.org/ la microeliminación el camino para conseguir eliminar la hepatitis c/
• Microenviroment Eradication of Hepatitis C: A Novel Treatment Paradigm
Antonio Cuadrado, Susana Llerena. Am J Gastroenterology httpps:// dot.org/10.1038/s41395-018-0157x
• http://www.who.int>pub>hepatitis.

Autor

Dra. Gerona S.

Servicio de Enfermedades Hepáticas – Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Dra. Olivari D.

Servicio de Enfermedades Hepáticas – Hospital Central de las Fuerzas Armadas